国外关于护士心理韧性的研究进展

林琳，何国平

(中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013)

心理韧性(resilience)也被称为心理弹性，它是指人类面对逆境、创伤或压力时良好的适应过程，也是个体的一种品质和能力[1]。近年来，心理韧性被广泛应用到职业领域，尤其是护理研究、教育和临床实践当中。护理工作是公认的高压力、高风险职业，巨大的工作压力对护士的身心健康、工作和生活造成了严重的负面影响，并最终危害患者的预后和降低护理质量。心理韧性是帮助护士应对职场逆境的关键因素，能避免或减轻工作压力所致各种不利结局：如工作倦怠、同情心疲乏、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等[2]。研究[3-4]也发现，虽然面对同样的压力、挑战和复杂的情感需求，高韧性护士更能积极应对、适应良好并成功实现自身成长和职业发展。因此，关注并提高护士的心理韧性，对于促进护士群体的身心健康，提高护理安全和质量具有重大意义。目前国内外研究差距较大，国内的研究多为现状评估，而国外的研究逐渐扩展到对护士心理韧性定义和内涵的探讨、理论模型的建构以及干预的实施与效果评价。现将近年来国外护士心理韧性的研究综述如下，以期对国内的研究和实践提供相应的指导和启示。

1 护士心理韧性概述

1.1 护士心理韧性的定义 心理韧性是一个复杂、多维的概念，不同研究者从不同视角进行阐述，至今尚无统一的定义。尽管如此，心理韧性操作性定义被公认包含两个因素：(1)个体所面临的压力情境；(2)个体的良好适应。将心理韧性引入护士群体是对一定职业领域个体心理韧性的观察和分析，它是心理韧性研究对象和领域的进一步细化和深入。目前关于护士心理韧性也没有公认的定义，研究者多借鉴心理学的定义，因而呈现多样化并缺乏专业针对性。Jackson等[5]认为心理韧性是一种个人能力，能够帮助护士应对职场逆境和工作需求。McGowan等[6]认为对于护士和助产士而言，心理韧性是非常重要的品质，能够促使健康专业人员在充满挑战的工作环境中良好适应并积极发展。Delgado等[7]则认为心理韧性是个体与环境相互作用的动态变化的过程，内在和外在保护性因素有助于护士提高其心理韧性水平。

1.2 护士心理韧性的内涵和影响因素 国外开展了大量的质性研究探讨护士心理韧性的内涵和影响因素。研究者认为，保护性因子——即那些与危险因素相互作用以降低或改变消极结果可能性的因素，是护士心理韧性的本质内涵。总体上讲，护士心理韧性的保护性因子可分为两个部分:内在保护性因子和外在保护性因子。内在保护性因子是指个体本身所具有保护性作用的心理能力和特质[8]。与护士心理韧性相关的这类因素有很多，比如坚强、乐观、希望、诚实、自律、自我效能、自我关怀、内在一致性、积极应对、灵活和创造性思维、果断行动等[9-12]。外在保护性因子主要包括家庭、组织机构和同伴保护因子。多项研究[12-14]显示，支持性社交网络包括来自同事、配偶、家人和朋友的支持对于护士心理韧性的发展非常重要。此外，医疗机构或科室支持性的工作氛围、专业自主、职业价值感也是心理韧性的保护因子[4,11]。

1.3 有关护士心理韧性的理论模型 国外研究者提出了不同的理论模型来阐述心理韧性的作用机制，最具代表性的是Garmezy的理论模型、Rutter的发展模型、Kumpfer的心理韧性框架和Richardson的韧性模型[15],但均不针对护士群体。2015年，Rees等[2]在Melchert的“情感功能生物心理社会模式”的基础上提出了“职业心理韧性模式”。该模式重点阐述了个体生物因素(神经质)和心理因素(正念、自我效能和应对方式)与心理韧性水平及心理调节结果(焦虑、抑郁、工作倦怠和同情心疲乏等)之间的关系。之后又对其进行了补充和完善，针对性的探讨了影响护士心理韧性的职场环境因素[16]。上述两个理论模型均处于初级构建阶段，还有待今后的研究进一步论证和发展。

2 护士心理韧性的干预及效果评价

近年来，国外心理韧性的研究进入到以干预促进发展的阶段，研究者主要通过对各因素的作用过程进行干预来验证作用机制，以提高心理韧性水平。与旨在改善危险性因素的传统做法不同，许多干预方案对个体自身和个体所在环境中那些发展性、保护性的资源给予了更多的关注[17]。在护理领域，心理韧性同样被认为是个体的一种潜能，是护士为了获得自身生理、心理和精神健康而产生的一种内在的能量和动力，它是变化发展的，可以通过个人或职业经历及相关教育被不断提高[18]。研究者认为[19-20]促进和增强护士心理韧性主要有两大途径：一是改变个体，即加强内在保护性因子；二是外界支持，即寻找外在保护性因子，包括家庭、组织和社会支持等。目前，关于护士心理韧性干预的实证研究数量有限，且缺乏统一的理论框架或共识给予指导，其干预方法和形式不一，现将主要的干预方法介绍如下。

2.1 以正念为基础的干预 正念(mindfulness)，也称心智觉知或内观，它最早源自佛教，是原始佛教中最核心的禅法。20世纪七八十年代，由东方传播到西方，渐渐改良和整合为当代心理治疗中非常重要的概念和技术之一，并因此发展出各种以正念为基础的疗法和训练，其中最具代表性的是正念减压训练(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。Foureur[21]等采用改良后正念减压训练对20名护士和20名助产士进行干预，包括1 d的研讨会和持续8周的每天20 min冥想训练，在干预前后进行问卷调查，并在干预后进行小组座谈或个人访谈。结果显示正念实践可以提高个体的心理韧性，降低护士和助产士的工作压力，改善健康状况。Craigie等[22]采用以正念为基础的韧性项目对21名护士进行干预，包括1天有关同情心疲乏的预防性教育工作坊，每周1次的正念研讨培训会(持续4周)。结果显示干预后同情心疲乏、工作倦怠和压力程度明显缓解，虽然心理韧性、焦虑、继发性创伤压力变化不明显，但研究者仍然认为该干预项目是提高护士心理韧性和健康的一种切实可行的方法。目前，越来越多的研究发现正念与心理韧性密切相关。正念强调对当下的觉察和接纳，这种有意的、开放的、非评判的注意导致认知的改变，进而影响情绪和行为[23]，而认知、情绪和行为是影响心理韧性非常重要的个体内部因素[24]。正念训练被认为是一种自我关怀的实践，它通过冥想、瑜伽、身体扫描、慈心练习等使个体身心放松、感知到自我价值和爱，而这正是护士发展心理韧性的重要途径[18，25]。

2.2 压力管理和心理韧性训练 压力管理和心理韧性训练(stress management and resilience training，SMART)改良于关注和解释疗法(attention and interpretation therapy，AIT)，已在临床医生[26]、放射科技术人员[27]和乳腺癌患者[28]等人群中被证明能有效的减轻压力和提高心理韧性。AIT是梅奥诊所最近开发的一个结构化疗法，通过关注训练引导个体转移对威胁或不完美事件本能的注意力，更多地关注当下的世界；在培养“感恩”、“同情”、“接受”、“宽恕”等积极情绪的同时，指导个体正确的解释，从而远离偏见，提高思维灵活性[26]。基于AIT的原理，Chesak等[29]将SMART运用到新上岗的临床护士。在该项目中，实验组第1周举行了1次90分钟的会议，介绍了压力和心理韧性理论模型，并讨论了管理压力的身心技术以及关注和解释训练；4周后举行了第2次60 min的会议，主要讨论实验组成员在训练过程遇到的各种问题；此外，该组成员每两个星期会收到Email 发送的关于各主题的学习手册。对照组仅接受新上岗护士有关压力应对的讲座。结果表明，干预后12周，实验组正念和心理韧性水平提高，而压力和焦虑程度下降，对照组则相反，正念和心理韧性水平下降，而压力和焦虑程度增强。虽然2组的变化没有统计学意义，但结果的趋势说明该干预方案具有潜在的有效性。

2.3 照护提供者支持项目 照护提供者支持项目(the care provider support program，CPSP)源于美国军方医疗部开展的专业人员心理韧性训练课程(professional provider resiliency training，PPRT)[30]。该课程的目的是增强军队医疗专业人员的心理韧性，缓解疲劳和工作倦怠，其理论框架为Siebert的心理韧性模型，其内容为提供有助于管理压力的知识和技能：如构建积极的认知、情绪调节、身心技术训练等。Adams[31]等采用自编问卷调查了参加PPRT课程的172名专业人员，包括护士、医生、行政管理人员等，绝大多数人认为PPRT课程有价值，其中深呼吸练习、太极和意向引导是对增强心理韧性最有帮助的3项身心技术，96%的人反映他们会在将来应用所学的技术；92%的人报告他们会更多的进行自我评估并发展自我关怀计划。Weidlich[30]等采用便利抽样调查了93名参加CPSP项目的护士和医生，结果显示，干预后1个月工作倦怠、同情心疲乏得到改善，但对心理韧性和应对方式的影响不明显。

2.4 整合性干预项目 心理韧性是一个复杂的概念，其发展受到多方面因素的影响，部分研究者整合多种方法以达到更好的干预效果。Mealer等[32]采用随机对照试验将纳入研究的27名重症监护病房的护士分成实验组和对照组，实验组采用持续12周的多模式心理韧性训练计划，包括2 d的教育培训、文字宣泄治疗、MBSR疗法、事件触发咨询以及适当的运动锻炼等，对照组无干预措施。结果显示，干预后实验组抑郁水平明显下降、创伤后应激障碍症状缓解而心理韧性水平提高，研究对象对各项干预措施表示满意。Tarantino等[33]针对84名医务人员，90%以上是护士，采用一项持续8周的整合性应对和心理韧性项目。该项目教授和训练多项技术，旨在提高个体自我关怀和自我疗愈的能力，包括灵气疗法、意向引导、瑜伽、冥想、身体扫描、创造性表达等，并结合个人导师制。效果评价采用质性访谈结合量性分析的方式，结果显示，干预结束时和干预后12个月研究对象的压力水平明显下降，对于应对能力的自信心明显增强，说明该项目能有效提高应对水平、缓解压力，有益于护士和其他医务人员的健康。Mcdonald等[34]针对14名护士和助产士开展一项以工作为基础的教育性干预计划，持续时间6个月。包括6次有关心理韧性的研讨会，并结合人文艺术活动及按摩、放松、芳香疗法等辅助治疗手段。质性访谈的结果显示该干预计划可提高个体的心理韧性，主要表现为自信心增强、人际交往和交流改善、富于创造力、重视良好生活方式等。

3 研究不足及展望

3.1 不足 国外关于护士心理韧性的研究虽然取得一定进展，但多数研究尚处于探索阶段，仍存在诸多不足：(1)护士心理韧性的定义尚不明确，多借鉴心理学概念，缺乏专业针对性。目前对护士心理韧性的探讨多指个体心理韧性，而对“职业韧性”和“团队韧性”探讨较少。(2)护士心理韧性的理论模型少之又少，上述两个模型均处于初级构建阶段，还有待进一步论证和发展。(3)护士心理韧性的测评多采用通用量表，专用量表的缺乏在一定程度上影响护士心理韧性的评估。(4)缺乏高质量的的干预研究，目前的干预多采用前后对照研究，随机对照试验较少，且存在小样本、便利抽样、不同人群，缺乏统一的理论框架，评价方法和指标不一致等诸多问题。

3.2 展望

3.2.1 加强理论构建 作为特殊职业人群，护士心理韧性的定义、内涵以及理论框架应有别于一般人群，在研究的过程中，应充分考虑职业环境因素带来的特殊性，积极构建护士心理韧性独特的理论体系。

3.2.2 优化测评工具 尝试编制或修订针对护士人群的心理韧性量表或问卷，以更好的评估护士心理韧性水平；尤其是国内的研究多引进国外的量表，东西文化和职业环境的巨大差别往往影响评估的准确性，因此要特别注意本土化的问题。

3.2.3 建立系统的干预体系 目前护士心理韧性的干预主要针对内在保护性因子，从上述研究的干预方法可以发现，无论是以正念为基础的干预，还是SMART、CPSP及整合性干预项目，均强调通过认知的改变促进情绪的改善和行为的调整，从积极心理学的角度出发，激发和培养个体的韧性特质：如乐观、坚强、信念及自我关怀等。未来的研究应加强对外在保护性因子的关注，如家庭支持、医院氛围、组织管理及社会舆论等；与此同时，也不能忽视心理韧性危险性因素的消除或减少，只有这样才能形成一个完整的干预体系，充分发挥对护士心理韧性的综合性干预效果。

3.2.4 提高干预研究质量 首先要严格科研设计，尽量采用随机对照试验，并增加样本量；其次干预方案要建立在可靠的理论基础之上；最后干预效果的评价也非常重要，建议量性与质性评价相结合，量性评价在选择心理、行为指标的同时可考虑结合生理指标。