利用医务人员技术档案动态进行手术分级管理

严书欢，周 军，陈学敏，张少杰

2011年和2012年卫生部办公厅印发了《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）和《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号），对医疗机构医疗技术、手术分级管理提出了明确的要求，2010年8月江苏省卫生和计划生育委员会下发的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》也为医院管控医疗技术风险提供了重要依据。但由于手术分级管理要求高，具体操作细则不明确，使对医师进行手术分级授权与再授权缺乏好的手段，我院通过信息化医务人员技术档案抓取平时工作量，为解决这个问题提供了有效的办法。

1 手术分级管理的现状

1.1 普遍采用模糊授权

《江苏省手术分级管理规范》要求根据手术医师取得卫生专业技术职务的任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限进行手术医师分级［1］。在以往手术权限的分级管理中，主要把手术医师分为低年资住院医师、高年资住院医师、低年资主治医师、高年资主治医师、低年资副主任医师、高年资副主任医师和主任医师七个级别，分别给予相应级别手术权限的授权，同意开展相应类别或部分高一级别手术权限的授权。但是，这种手术分级管理已远远滞后于医疗技术的快速发展［2］，单纯靠职称来授权，无法细分到具体手术名称，造成执行困难，有时已经越权手术也无法界定。

1.2 平时手术量及具体数据采集困难

在进行手术权限申请时，需由医师根据平时工作量以及手术完成情况进行申请，目前现有的数据统计均需通过统计室统计，必须走流程才能拿到数据，没有即时信息，得到数据往往不全面，给申报工作带来难度，也不利于考核数据的准确性，给手术分级管理工作带来隐患。

1.3 手工纸质申请权限操作难度大

普遍采用的手术权限申请为纸质申请，申请的往往是整个级别的全部手术权限，不可能在纸质申请上进行逐项申请，也无法开展部分审批，授权时也是授予手术医师某个级别的全部手术的开展资质，但同样级别中还是有低年资和高年资的不同，造成了实际授权时就已经越级。

1.4 手术医师能力评价与再授权困难

手术医师能力评价与再授权是等级医院评审标准中的重要条款，它是衡量医院手术权限分级管理规范性的重要内容，现在普遍对手术医师能力的评价与再授权缺乏有效的办法，再授权基本形同虚设，也无法准确考量手术医师的能力，使手术分级管理缺了重要一环。

2 信息化医务人员技术档案的建立

为了进一步推进手术分级管理制度的有效实施，加强对临床医师的手术管理［3］，我院借助医院信息系统建立医务人员技术档案，实现手术分级信息化、数字化管理［4］。

2.1 系统构架

系统网络功能构架采用Client/Server构架，运行于医院100M以太局域网上，采用TCP/IP协议。技术档案管理信息系统客户端程序采用Microsoft公司的Visual Studio.net 2005进行编程开发，后台采用SQL Server 2005网络数据库。

2.2 手术及工作量统计

医务人员技术档案的手术及工作量部分，可以从医院HIS系统里自动提取每月的实际工作量，如门诊量、查房情况、病历完成数量以及手术量，可以具体到每个手术的名称、级别、住院号、时间，并实时更新。医务人员可以通过自己的工号密码，随时调阅个人技术档案，查看自己技术档案建立以来所有的工作情况，可以随时掌握个人的手术及其它工作量，如需查阅相关资料，也可通过信息系统进行调阅，真正做到实时、动态管理［5］。为了保证数据的真实性与依据的客观性，从HIS中采集的数据是以手术记录为准，即实际的手术信息。

2.3 医疗纠纷、医疗不良事件及非计划再次手术统计

在进行手术医师能力评价时需要参考既往工作相关的“负面清单”，如医疗纠纷、医疗不良事件及非计划再次手术，医务人员技术档案通过与相关职能部门归口管理，一旦出现医疗纠纷将由相关职能部门实时录入个人技术档案，并将最终处理结果进行更新，对于医疗不良事件以及非计划再次手术也由医院行政部门进行分类到每个人的技术档案中，使医务人员能实时掌握。

3 手术权限的信息化管理

3.1 手术权限的申请

手术权限的定期申请，由医务处组织实施，每两年一次进行手术能力评价与再授权，所有申请均在OA网上进行，填写电子申请单，手术医师在进行申请时必须填写具有代表性的手术病案号及手术名称，并逐项申请手术项目，填报结束后递交科室医疗质量与安全小组审核。

3.2 手术权限的审批

手术权限的审批先由科主任组织科室医疗质量与安全小组进行相关审核，对每位医师的手术技术进行综合考评，内容包含工作量、适应证把握、围手术期管理、手术操作、手术效果等，以及有无医疗纠纷，医疗不良事件及非计划再次手术情况，根据考评结果以及医师申请的项目，拟定每位手术医师对应的手术分级及具体手术项目，上报医务处；医务处对每位申请者抽取五份代表性的病历查看，合格则通过申请，递交给院医疗质量与安全管理委员会进行最后审批。

3.3 手术权限的公示

当院医疗质量与安全管理委员会最后审核通过后，会在每位手术医师的手术权限记录中显示申请过带有分级的完整手术项目名称，使手术医师可以知道自己具有哪些手术的资质，并随时查阅。

4 讨论

手术分级管理是以提高医疗质量、保障患者医疗安全为目的，将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段。建立合理的手术分级及医师手术权限，加强科学管理，使其充分发挥改善医疗质量的作用，是涉及医疗技术准入、医疗质量管理、卫生技术评估以及医疗风险防范等方面关键的医疗管理环节。

医院通过设立信息化的医务人员技术档案，动态实时采集手术医师的平时工作量，并根据平时手术完成情况、非计划再次手术以及医疗纠纷及投诉等情况，为医务人员的手术权限分级管理提供了确切的依据，也让各级手术医师明确了解手术权限升级所需要掌握的基本要求。医院通过这种手段，可以对手术医师的授权进行精细化管理，可以把手术医师的权限细化到江苏省手术分级管理规范要求的七种权限类别，并具体到每个手术项目。权限申请时由个人提出申请，临床科室医疗质量与安全小组审核同意，递交给医院医疗质量与安全管理委员会批准，各级管理部门经核查并授权后，可以在医务人员技术档案里体现，医师可以随时查阅自己的手术权限，监管部门也能通过信息系统对医务人员完成的手术进行动态监控，判断该医师是否进行了违规越级手术，做到实时监管。通过分级权限的管理，明确了手术分级和各级医生的手术范围，院统计部门能以此为依据来提取和统计手术科室或手术医生个人各级手术工作量，为绩效考核提供依据。

手术分级管理系统实现了外科手术按级别管理，为医院相关部门提供了及时、准确的手术分级申请及其它相关信息，从而为医院管理系统提供统计分析的数据保障，以及为医院领导层提供决策支持［6］。

［1］江苏省手术分级管理规范（2017版）.

［2］马 晓，王 婷，李晓北.某大型三甲医院手术分级管理制度的实践与思考［J］.中国医院，2017，21（4）：47-49.

［3］殷 杰，秦仁义.基于信息化及人工双重监管模式下的手术分级管理［J］.中国医疗管理科学，2014，4（4）：59-61.

［4］吴元元，雷 韦.基于医院信息系统的手术分级信息化管理［J］.中国数字医学，2015，10（8）：59-60，72.

［5］柴 敏.手术分级管理系统的设计及与HIS的连接［J］.中国数字医学，2014，9（2）：41-48.

［6］王苏军，盖峻梅.新形势下医院档案工作的实践与体会［J］.江苏卫生事业管理，2018，29（2）：217-218.