患者知情权与过度医疗法律关系探讨△

2018-02-14林爱翠戈志强

江苏卫生事业管理 2018年6期

王磊，林爱翠，戈志强

随着患者的维权意识不断增强，知情同意权的维护日益重要。医务人员与患者交流时应及时和准确告知他们关于诊疗方案的信息。在缺失知情同意权的前提下易产生过度医疗现象，这不仅影响患者的身体健康，而且增加患者的经济负担。通过研究国内外学者对过度医疗的结论形成自己的认识，从过度医疗中患者知情同意侵权责任构成方面，加强过度医疗和知情同意的关系研究。完善防范过度医疗的制度，有利于维护患者的合法权益，加强医务人员依法行医的理念，促进医疗机构的长久发展。

1 过度医疗与患者知情同意权制度

1.1 过度医疗

1.1.1 过度医疗的定义。过度医疗随着社会的发展，已经成为公众关注的热点问题。但关于过度医疗的定义，由于医学，社会学，伦理学等领域的差异，没有形成统一的答案。例如，从社会学的视角，Vincent于1963年认为人们的健康更依赖医疗机构和医疗保险，这种依赖将阻碍医疗事业的健康发展和人们健康状况的改善。他强调外部机构和制度导致过度医疗［1］。而且，学界普遍认可学者杜治政的定义［2］，该定义对于我们在法律上界定过度医疗的概念具有积极的借鉴意义。

基于《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）关于医疗侵权的相关规定和国内外学者对过度医疗的理论研究，笔者认为，过度医疗是在当前医疗水平条件下，由于医疗机构管理缺失、防御性治疗、患者较高健康诉求、知情同意缺乏、医学伦理不足等原因而导致的医疗机构及医务工作者对患者实施超过疾病诊疗常规的医学检查、临床治疗、诊疗用药等行为，并造成患者经济、精神、健康等损失和危害。

1.1.2 过度医疗的实质。《侵权责任法》第55，56条确立了患者的知情同意权，知情同意指的是患者能自主决定和表达自由。因为个人只有对自身所处情况有充分的了解才能做出自由的决定。从这个意义上来推论，侵权法上的过度医疗也是一种对患者知情同意权的侵害。可直接套用知情同意权制度的规定，对过度医疗进行判定［3］。

1.1.3 适度医疗，防御性医疗和保护性医疗。适度医疗指具备优质、便捷、可承受性三要素，是医方根据医疗合同约定或法律规定，从现在经济发展水平出发，以现有技术、水平实施对疾病治疗实际需要的医疗活动［4］。适度医疗和过度医疗之间存在一个界限，如果适度医疗不合理，不恰当和违反法定义务等，就会转变为过度医疗。

美国学者坦克雷多首次提出防御型医疗的概念。广义的防御性医疗是为了减少医疗纠纷和避免可能发生的医疗诉讼等风险而实施的医疗措施。狭义的防御性医疗可归结为上述目的的具体做法［5］。防御性医疗则是从医疗行为的主观目的进行界定，实际上是一个问题的两个方面。而杨立新教授认为《侵权责任法》第63条的禁止性规定针对防御性医疗，将防御性医疗等同于过度医疗［6］。

保护性医疗即为了维护患者的利益，防止患者在知道自己病情后发生不利的结果，医方选择善意隐瞒相关的病情。根据《侵权责任法》的规定，如果有需要隐瞒病人，医务人员则需要告知其家属，否则保护性医疗可能转变为过度医疗，同样构成医疗侵权。

1.2 患者知情同意权

知情同意权是患者的合法权益，保障患者的知情同意权有利于保障患者的合法权益。患者的人格应该得到尊重，他们也应该行使自主决定权。患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息［7］。在医疗过程中，医生违反告知患者等相关义务，结果侵害患者的合法权益，即患者的知情同意侵权行为。

知情同意包括知情与同意，医方告知患者体现的是知情，患方可以自主决定体现的是同意。在患者接受治疗前，从医生处得到充分的解释，患者也能理解医生。从伦理学基础看，知情同意权可以了解人体和研究医疗行为，有利于临床实践［8］。

医疗关系的核心内容是患者的知情同意权和医师的告知义务，它们被用来认定医疗责任。然而，不能单纯强调医师的责任和谈及患者的权利，否则会产生相反的结果。在医生和患者之间取得平衡需要结合患者的权利和医生的告知义务。

《侵权责任法》第55和56条的规定，不仅保护患者的知情同意权，又做出了相应限制。因而依《侵权责任法》第55条1款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”［9］。由上述规定可知，患者在寻医问诊过程中需要知道医务人员的治疗方案和过程，这有利于患者自主选择最佳的治疗方案，避免无意识的过度医疗。医务人员必须根据规定详细地为患者及家属阐述治疗方案及过程，如果他们存在疑问，医务人员必须加以解释而不能利用他们不具备医学知识欺骗他们。

1.3 各地区法律关于知情同意的规定

各地区关于知情同意的法律虽然有相似之处，但也存在部分差异。日本法强调履行告知义务；美国法强调患者应该知情同意并自主决定；英国法实行“合格的医生标准”；比利时法表明医生应该承担告知义务；荷兰法强调医生和患者两方面需要结合考虑；瑞典法强调在不知情的情况下患者的合法权益受到损害，可获得赔偿；大陆法表明患者的知情同意权需加强保护；台湾强调的是医方应合法履行告知义务，保障患者的知情同意权。

西方国家很早就面临和重视保障知情同意权的问题，并根据本国的实际情况，不断完善保障知情同意权的措施，如健全法律和出台具有针对性的法律等，在一定程度上缓解患者不知情的局面，为我国提供了宝贵的借鉴经验。

2 过度医疗中患者知情同意侵权责任构成

2.1 医师未履行告知义务

告知义务在医方提供医疗服务的过程中发挥着非常重要的作用。《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在过度医疗行为存在的情况下，医方为了经济利益等原因，未合法履行告知义务，使医患之间的信息不对称。

2.2 存在患者医疗损害事实

除了医方需要讨论，患者确实存在人身权、财产权的损失才属于侵权。患者受到的损失主要是人身权和财产权。首先，患者由于信息不对称的情况，无法自己判断治疗措施的合理性，被动听从医方的安排，接受不必要的额外检查［9］。其次，由于医方为了利润等原因，建议患者接受先进设备和检查套餐的检查，原本不高的治疗费用成倍增长，使他们的财产权直接遭受损失。

2.3 医疗损害与违反履行告知义务间存在因果关系

医疗行为与损害结果之间存在客观和必然的联系，医方的过度医疗行为对患者造成人身伤害，主要是因为医方没有依法履行告知义务引起的现象，即为医疗损害与为法律性告知义务之间的因果关系。在过度医疗的过程中，患者的合法权益受到侵害可归结为两个原因，一个是医方未依法履行告知义务，另一个是医方在进行医疗活动过程中确实存在过度医疗行为，最后结果是患者的人身权益和财产权受到侵害。

2.4 医疗机构及其医务人员存在过错

在侵权责任中认定过错，如果医方没有遵守国家法律和医疗机构制定的制度而对患者采取过度医疗的行为并对患者造成严重的伤害，一定程度上可看出，过度医疗中患者知情同意侵权责任中的过错是一种故意形态，“故意”指医方对患者采取的治疗措施存在一定的危险性，医方可以预知其给患者带来的不利结果，不仅没有停止该方法治疗，而且继续使用。

3 过度医疗存在的原因分析

3.1 我国医疗管理法规尚不健全

过度医疗现象存在的重要原因是由于我国的医疗管理法律尚不健全。缺少明确的法律规范，医务人员遇到特殊病情就无法依法制定最佳的治疗方案，患者在治疗过程前后就无法维权，不仅加剧医患矛盾的升级，而且影响社会的健康发展。例如，《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查，为保护患者的合法权益提供了法律依据。尽管该规定作出了表述，但未明确行为标准，未详细列举过度医疗可能出现的行为，导致实际操作的困难。此项规定虽然指出了医疗机构和人员的职责，但患者面临损害时却缺少有效可行的办法。

从知情同意的视角看，由于法律规范不健全导致过度医疗行为难以防范。我国规定医疗很多学者还没能给过度医疗进行准确的定义，因为过度医疗具有隐蔽性，存在形式多样，所以很难判断医生的诊疗方式是否是过度医疗，而且缺少具体的法律标准来规范案件中的过度医疗。

3.2 医务人员的综合素质需要提高

首先，近几年频繁发生的过度医疗事件，表明医务人员存在理论知识和实践操作掌握不扎实的情况。各医学院校对在校学生的理论和实践学习重视不够，导致以后的工作中，出现医务人员经验不足，为保险治疗患者而出现过度治疗。其次，医务人员的医德修养需要进一步提高。应对患者及家属的反复追问，部分医务人员不能耐心进行解答，存在敷衍的现象。部分医疗机构将医疗和奖金结合，经济指标落实到个人，这导致很多医务人员只考虑经济利益而忽视患者的真实需求，采取开高价药，提供全方位的治疗等措施。

3.3 医患之间信息不对称的状态未改变

医患之间信息不对等的状态也导致过度医疗。很多患者不了解医疗的利弊，没有足够的健康和医治观念，导致不能在求医时科学和冷静。我国各医疗机构和医务人员未能普遍做到替患者考虑，及时告知医学信息，结果过度医疗的现象产生。

4 知情同意权缺失导致过度医疗的危害

4.1 患者医疗负担增加

由于不了解医学常识和医疗机构的设置，患者被动接受医生的安排。而医务人员借助自己的专业知识优势，面对患者对自身疾病的治疗心切，存在诱导患者同意接受不必要的医疗检查和服务。患者接受很多无意义的检查后，身体可能不同程度受到损伤，同时经济利益受到了损害。

4.2 医患矛盾增加

医患矛盾问题突出且亟待解决。造成医患矛盾的重要原因是患者在知情同意权缺失的情况下接受过度医疗。首先，患者在接受治疗后对不明确的治疗项目和收费问题向医生提问，医生不能耐心解答，矛盾由此产生。其次，患者及家属对医疗方案不了解，认为医生对患者居心不良，产生伤医案件。

4.3 浪费医疗资源，医疗风险比率上升

医生建议患者接受相关检查，医疗机构的资源也在不同程度的浪费。随着过度医疗现象的不断出现，导致越来越多的医源性不良医疗安全事件。过度医疗扩大了疾病诊疗的适应证，存在无创检查变有创检查，门诊随访成了入院治疗，保守治疗改为手术治疗，低档抗生素换为高档抗生素等现象。而手术治疗，服药和有创检查存在一定的医疗风险。