住院患者格式化请假条在临床使用中存在问题及对策

吴 情，戴晓冬，蔡小丹，陈娅妮，袁 梦，钱静娟

在医疗活动中，住院患者请假外出的情形比较普遍，通常的做法是患者填写格式化请假条后离开医院。格式化请假条能够简化患者请假流程，同时防范法律风险。但也存在一定的不利影响，一方面，请假外出必然会与治疗护理措施发生冲突，不能及时全面的观察其病情的变化［1］；另一方面，病人外出不按时返院期间产生的意外情况，可能使医院和病人之间陷入法律纠纷，其争议的核心是格式化请假条的性质及其效力问题。本文结合临床实践中遇到的实际问题，分析医院格式化请假条的法律效力并提出对策。

1 格式化请假条本质是格式化合同

格式化请假条由医院单方提供，医院制定格式化请假条，如果患者需要请假，填写一份请假条，由医患双方签名确认。这一特点与格式合同相符，在经济生活中，格式合同也是由服务或者商品提供者单方提供的。

医院制定的格式化请假条，可以重复使用、多次使用，这一点也和格式合同的特点相符。

格式化请假条的主要条款未充分协商，格式合同的条款是由当事人一方预先制定，相对人没有就合同个别条款进行商量的余地。相对人不参与合同条款的拟定，只能表示全部接受或全部不接受合同的条款。医院制定格式化请假条对于一些重要的事项大多已经事先拟定好，如果患者对这些条款表示异议，那么很可能无法得到请假的许可，即使患者有急事而强行离开，医院也会表示对此不负责任，这一点也和格式合同完全一样。

2 格式化请假条在医疗活动中的作用

2.1 格式化请假条的积极作用

简化了住院病人请假的流程，另外，格式化请假条预先对一些重要的事项进行了说明，这可以在一定程度上防范纠纷的发生，有利于促进医患关系的和谐。

2.2 格式化请假条的消极作用

由于格式化请假条是由医院单方面提供的，有些条款双方没有充分协商，这就导致了医院可能会利用格式化请假条侵害患者的利益，主要表现为患者请假期间发生意外情况院方会推卸自己的责任，认为应该由患者对其在请假期间发生的意外负责。

3 格式化请假条的法律效力

3.1 格式化请假条对患者的法律效力

3.1.1 患者在格式化请假条法律关系中的地位。患者在格式化请假条中处于弱者的地位，一方面，患者往往势单力薄，无法与有着强大的经济实力的医院抗衡；另一方面，由于格式化请假条中的诸多条款没有经过双方充分的协商，很多患者由于急于请假，甚至可能没有认真阅读这些条文，也有的医院出具的格式化请假条行文晦涩，院方没有进行提示、解释，患者不一定能够读懂。

3.1.2 格式化请假条对患者的法律保护。主要体现在患者有权要求医院对相关条文进行说明、提示和解释。《合同法》第39～41条对格式合同作了具体规定：格式条款的提供方，有提醒对方注意的义务［2］。在实践中，医务人员在住院患者请假时对格式化中有利于医院一方的条款，采用明显的标识并予以说明，尽到提示和说明的义务。

3.2 格式化请假条对医院的法律效力

3.2.1 医院在格式化请假条法律关系中的地位。格式化请假条中的条款都是医院起草的，医院会将自己的意志、利益诉求写入格式化请假条，患者要么同意，要么不能请假，医院在格式化请假条法律关系中处于强势地位。

3.2.2 格式化请假条对医院权利的制约。首先医院需要对格式化条款进行提示和说明，应患者的请求，还应该对此进行解释，使患者清楚自身的权利义务。如果对某条款发生争议，应该做出对医院不利的解释。

4 格式化请假条在临床上使用中存在问题及对策

4.1 格式化请假条在临床上使用中存在问题

4.1.1 排除患者主要权利的免责条款当属无效。我国《合同法》第五十三条对免责条款作出了规定：合同中的下列免责条款无效：造成对方人身伤害的；因故意或者重大过失造成对方财产损失的。这一规定对格式化请假条也是有效的，如果在格式化请假条中作出了这样的规定，这些规定是无效的。此外，根据格式合同的处理原则，如果患者的主要权利在格式化请假条中被排除，那么相关条款也是无效的，例如在格式化请假条中医院表示：请假期间发生的一切损害，均与我院无关。类似的表述排除了患者的主要权利，应该是无效的，因为尽管患者请假期间不在医院，但是其发生损害仍有可能与医院的医疗行为有因果关系，与是否请假并不存在关联。

4.1.2 其他免责条款的效力需要区别对待。格式化请假中的一些免责条款的效力值得进一步探讨。如医院规定，非因医疗原因而造成的损害，本院概不负责。这样的规定比较模糊，如患者在路上遭遇车祸造成轻伤，这样的损害事实确实与医院没有关系，医院当然可以免责。但是有的伤害是否与医院的医疗行为存在关联，还需要综合判断，且不论是否在请假期间发生损害，患者均有权要求进行医疗事故鉴定，以确定责任归属。

4.1.3 格式化请假条对损害扩大规定的效力。由于请假会致使患者脱离医院的监护，因此可能会造成损害的扩大化，会出现如下几方面的争议：①责怪医院不应同意其请假，有的患者在外出期间发生了损害，因此责怪医院不应同意其请假，如果不同意其请假，损害事故就不会发生。对此，医院首先应该根据患者的病情进行综合判断患者是否适合请假，如果患者不适合请假，应该不允许其外出，如果患者强行外出，所发生的损害后果由患者自行承担；如果医院判断失误，允许不适合请假的患者请假，并且造成了损害，应该认定为医院需要承担一定的法律责任。②患者表示医院没有尽到注意义务，患者请假外出，脱离了医院的控制范围，但是并不是说医院可以推卸一切责任，医院还应该履行一定的注意义务，如患者没按照规定返回医院时，应该立即告知其家人，并且寻找患者；对于某些年迈患者要求请假的，应该在一开始就告知其家属，征得其家属的同意。如果医院没有尽到必要的注意义务，应该认定为医院需要承担一定的法律责任。

4.2 对策

4.2.1 对住院病人加强宣教，帮助病人了解疾病治疗护理相关知识及注意事项，正确认识自身病情，防止病人忽视或错误判断病情而执意外出，同时对病人及其家属住院须知、请假外出等日常管理制度的宣教。在病人请假外出时，医护人员应明确告知患者外出的危害，并将有关情况在病历中记录。对于无民事行为能力患者要求请假的，应该在一开始就告知其监护人，征得监护人的签字同意。

4.2.2 综合评估住院患者情况，严格控制患方的请假行为。准予住院病人请假外出本身包含着医务人员认为患者身体状况已恢复到足以离开医院从事某项活动的潜台词［3］。病人请假外出前应综合评估病人的身心状态，经床位医生同意后方可准许病人请假外出；病人外出期间，医院应当加强实时跟踪，患者没按照规定返回医院时，应该及时通知其家人，并寻找患者，必要时联系警方，并在病历中予以记录。

4.2.3 对于病情不适宜请假外出而执意要离院的患者，签署《劝阻住院患者外出告知书》，告知书内容包含：①患者目前情况不适合外出；外出期间可能出现的风险；②患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险及不良后果，但我仍坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果；③床位医生/护士签字、患者/患者家属或患者的法定监护人、授权委托人签字。签署《劝阻住院患者外出告知书》充分体现了医护人员履行的告知义务，明确表示患者病情不适合请假外出，对外出可能发生风险也做了讲解，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人明确表示愿意承担外出一切风险和不良后果。签字这一过程，不仅强化了医务人员责任心，而且也会引起家属重视和注意，了解外出的风险。签署《劝阻住院患者外出告知书》既不损害患者利益，同时也保护了医护人员，避免发生医患纠纷时陷入举证困难的局面。

［1］徐凯燕，谢彩琴.住院病人外出不按时返院的原因分析及对策［J］.中国护理管理，2014，14（4）：418-419.

［2］杨雅梅.医院订立格式合同的法律风险与规范管理［J］.中国卫生产业，2013，11（1）：167-169.

［3］张宇微，刘俊宁.住院患者请假外出制度之刍议［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（3）：130-132.