医联体模式下城市居民选择社区卫生服务的影响因素研究△

辛闻捷，季国忠，李云涛，吴玲霞

南京市持续推进分级诊疗工作，指导医联体的建设和发展，引导居民在社区卫生服务机构完成首诊。居民的卫生服务需求被满足的程度越高，健康状况越好［1］。就医的选择权在居民手中，所以本文研究居民选择的变化情况和变化的原因。居民利用的社区卫生服务量占居民在所有卫生机构利用的卫生服务总量的比例（以下简称“社区卫生服务利用比重”）的改变意味着居民选择就诊医疗机构的变化，也意味着居民就医流向的变化，本文将研究A社区居民在2015—2016年社区卫生服务利用比重的变化以及变化的影响因素。

A社区卫生服务中心是某区政府在2013年投资建设的大型全新社区卫生服务中心，政府的“民生”工程之一，为A街道5万多名居民提供各项社区卫生服务。为贯彻新医改“保基本、强基层、建机制”精神，2014年中心还与大型三级甲等医院签署紧密型合作协议，形成新一代医联体形式。A社区卫生服务中心也在各方支持下，改善硬件和软件，促使居民选择社区卫生服务中心的意愿增大，比例增多。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在我市A社区中，采用多阶段整群随机抽样方法，从八个居委会中抽取两个，再从两个居委会的住户中随机抽样作为调查对象。

1.2 研究设计

在2016年11月开展预调查，2017年初在调整调查方案和调查表后正式调查居民2015年底至2016年底之间个人情况的变化以及就诊流向的变化。数据整理运用Excel2007、SPSS20.0软件，采用描述性分析法进行现况描述［2］，回归分析方法分析居民选择社区卫生服务中心的影响因素。

调查设计参考了卫生政策和卫生计生年鉴以及第五次国家卫生服务调查的家庭健康询问调查表［2-4］和SF-36生存质量量表等，主要调查的内容为：（1）调查对象的人口与社会经济学特征及变化；参保情况变化；卫生服务可及性及变化；1年前相比就医方便程度感受的改变；健康状况及变化；参加宣教的次数；平均门诊费用；对社区卫生服务中心的评分。（2）调查对象在2015和2016年利用卫生服务的情况。调查员均事先进行统一培训，一对一的对样本住户进行逐个询问调查。

2 结果

共对62户家庭进行了问卷调查，共发放问卷159份，进行数据的逻辑检错、清理后，有效问卷158份，有效率99.37%。

2.1 调查对象的情况

本次调查男性78人，女性80人，平均年龄49.57±18.7（3～76）岁。经χ2检验和配对T检验，被调查人群的人口学特征基本符合2013年我国第五次国家卫生服务调查中东部城市人口特征［4］。调查人口2015和2016年家庭人均年收入分别是4.29±2.78万和4.77±3.04万，增长率为11.02%，家庭经济状况呈较好趋势。2016年与2015年相比，人均药品、医疗年支出占人均年收入的比重也增加了（见表1）。

表1 调查人口的基本情况 （n，%）

与最近的医疗单位距离或路途时间的改变就医方便程度感受的变化健康自我评分的变化两年参加健康宣教的次数差增长不变减少大幅改善略有改善没有变化略有恶化大幅恶化3分5分6分7分8分9分10分-1 0 1 2 3 4 5 6两年门诊的次平均费用的差值两年间对社区卫生服务中心评分的比较＜-100元-99元～0元基本不变0元～99元100元～999元＞1 000元-39～-30分-29～-20分-19～-10分-9～0分1～10分11～20分21～30分31～40分41～50分001 155 002 052 050 052 002 002 006 018 018 028 048 024 016 006 052 052 020 008 002 012 006 010 030 044 056 016 002 002 002 002 006 008 010 034 064 030 00.63 98.10 01.27 32.91 31.65 32.91 01.27 01.27 03.80 11.39 11.39 17.72 30.38 15.19 10.13 03.80 32.91 32.91 12.66 05.06 01.27 07.59 03.80 06.33 18.99 27.85 35.44 10.13 01.27 01.27 01.27 01.27 03.80 05.06 06.33 21.52 40.51 18.99

2.2 调查对象2015和2016年利用卫生服务的情况

居民两周患病率为21.52%，慢性病患病率为48.65%。两周患者就诊率为52.94%，两周未就诊率是47.06%。2015和2016年住院率分别是18.99%和32.91%，需住院而未住院率两年的比例一样，均为7.59%（见表2）。

2015年和2016年社区卫生服务利用比重分别为59.64%和89.13%，居民的社区卫生服务利用比重有所增加，就医流向向基层转移。

表2 调查人口的住院情况变化 （n，%）

2.3 A社区卫生服务中心的变化

与三级甲等医院建立“医联体”，实现“资源共享、双向转诊、预约诊疗、技术扶持、人才培养”，形成结对帮扶、特色发展机制。三甲医院为社区医务人员开设理论讲座；中心实行基层首诊负责制，开通专家预约通道，每周安排三甲医院专家来院坐诊；开设院间交通车，增加双向转诊次数，加强会诊联系为社区转诊病人提供便捷服务；构建区域转诊协同信息化平台；作为全科医学培训基地的社区部分，安排全科医学的培训生和专业学位硕士在此轮转学习社区医学的内容；创新优化全科医师培训模式，有针对性地安排专科专业学习。同时，社区卫生服务中心的业务量和卫生资源均有所增长，增设了以康复服务为主的病区和病床。业务量变化以及卫生资源等变化（见表3）。

表3 A社区卫生服务中心业务量和卫生资源量的变化 （n，%）

A社区卫生服务中心软件和硬件的改善对居民给机构的评分结果具有一定的影响，在一定程度上吸引居民选择社区卫生服务。

2.4 就医流向分析

将2016年与2015年社区卫生服务利用比重的差值作为因变量，将居民的家庭人均年收入差、年人均医药年支出占人均年收入比重的差、参保情况变化、与最近的医疗单位距离或路途时间的改变、就医方便程度感受的变化、健康自我评价的变化、两年住院次数差、两年需住院而未住院次数差、两年参加健康宣教的次数差、两年门诊的次平均费用差、两年间对社区卫生服务中心的评分差作为自变量，运用SPSS20.0进行单因素回归分析，按照α=0.05为标准，得出居民选择社区卫生服务中心的影响因素有家庭人均年收入差、就医方便程度感受的变化、两年参加健康宣教的次数差、两年间对社区卫生服务中心的评分差。

进一步用SPSS20.0进行多因素回归分析，P值＜0.05的居民选择社区卫生服务中心的影响因素与单因素回归分析结果一致（见表4），四个因素均为正相关系。

3 讨论与建议

A社区居民的社区卫生服务利用比重在增加，居民选择社区卫生服务的比例增加了，表示该社区就医流向在向基层转移。居民选择社区卫生服务比重变化的影响因素有家庭人均年收入差、就医方便程度感受的变化、两年参加健康宣教的次数差、两年间对社区卫生服务中心的评分差。

表4 多因素回归结果

根据以上影响因素以及2016年期间，针对社区居民和社区卫生服务中心采取的可行性干预措施，提出吸引居民在社区卫生服务中心就诊的建议。

（1）卫生行政部门加强加快医联体建设，支持三级医院与社区卫生机构全方位合作，适度给予支援发展；推进基层首诊，有利于引导居民分层次就医，合理分配、高效利用卫生资源，提高健康总体水平。通过支持宣教活动及适当投放健身器材设施，提高全民健康素质。

（2）社区卫生服务机构优化就诊流程，缩短就诊时间，改善居民就医方便程度的感受。居民对就医过程感觉越方便，社区卫生服务利用比重越高。

优化卫生资源，保障机构硬件设施的种类和质量，并且不断更新，提高居民的满意度和信任度。人力资源的建设上，培养全科医生、改善服务态度，获得居民认同。居民对社区卫生机构的评价越高，社区卫生服务利用比重越高。比如A社区卫生服务中心方面的做法，通过与三级综合医院加强医疗业务合作，形成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的医联体新形式，形成“双下沉，两提升”的局面，尤其是人力资源方面，引进专家来院坐诊，加强双向转诊，达到基本医疗服务同质化，提高居民对社区卫生服务中心的评分，提高居民就医方便程度的感受，吸引居民来院就诊。

针对居民提供宣教服务和医联体间的交通车等。机构按时按需组织健康宣教活动，引导居民参与，普及健康知识。加强机构和卫生服务项目的宣传以及国家政策文件、就医方式的知识普及等。

（3）居民要积极参加正规机构组织的健康宣教活动，提高健康素养，做好一级预防以及学习正确的就医行为。

其余因素：年家庭人均年收入属于个人因素，当家庭经济好转时，社区卫生服务利用比重提高。

在以上措施和建议下，社区卫生服务利用比重将继续得到提高，居民选择社区卫生服务的比例增加，分层次、分需求的就医行为将得到推广，居民的健康水平有望进一步提高。让居民在社区医疗机构完成大部分常见病的诊疗活动，高效利用卫生资源［5］。

［1］胡 丹.江苏省城乡居民健康状况及卫生服务利用分析［J］.中国卫生资源，2017，20（2）：158-161，167.

［2］黎 莉，茅 婕，林锦浩，等.广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查［J］.中国全科医学，2015，18（1）：100-104.

［3］徐 玲，孟 群.第五次国家卫生服务调查结果之二——卫生服务需要、需求和利用［J］.中国卫生信息管理杂志，2014，11（3）：193-194.

［4］第五次国家卫生服务调查分析报告（2013）［M］.2014.

［5］丁 品.医联体发展中的问题与建议［J］.江苏卫生事业管理，2018，29（2）：140-142.