羊水栓塞的早期识别与团队流程化抢救1例

黄　英，刘利熙，韩　薇（成都市武侯区第三人民医院，四川610043）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。羊水栓塞可发生在妊娠早、中期的流产、引产或钳刮术中，但情况较缓和，很少造成产妇死亡；发生在足月分娩者的死亡率可高达70%～80%，该病发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一[1]。羊水栓塞在我国占孕产妇死亡率的9.2%[2]。及时识别羊水栓塞并组织多学科的团队联合抢救，可以显著改善羊水栓塞母儿预后。现将本院成功救治1例分娩过程中发生羊水栓塞孕妇的经验报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料患者女，41岁，于2017年9月24日23：07因“停经39+4周，阴道少量血性分泌物1+h”入院。于2017年9月25日6：30患者宫口开3 cm，进产房；7：20 胎膜自破，羊水清亮 100 mL。7：30 患者宫口开8 cm，突然发生寒战、烦躁、胸闷、呛咳、呼吸困难、发绀，惊厥、抽搐5 s，意识丧失，血压进行性下降，考虑羊水栓塞可能，立即予以抢救。

1.2抢救方法立即静脉给予氢化可的松200 mg。监护仪无法测出血压，心率140～160次/分，氧饱和度85%～87%，患者全身发绀、烦躁，启动院内产儿科急救，气管插管机械通气，在产房行急诊剖宫产。8：09新生儿娩出，体重4 250 g，新生儿Apgar评分6分-8分-10分。8：11胎盘娩出，子宫收缩乏力，给予按摩子宫、欣母沛、缩宫素、益母草等促子宫收缩后，出血约2 500 mL，与产妇丈夫沟通，决定立即行子宫次全切除术。9：44子宫次全切除术后，子宫残端广泛渗血，阴道仍活动性出血，腹部切口出现广泛渗血，给予大量成分输血，补充凝血因子、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物。行右侧髂内动脉结扎术、右输卵管切除术，宫颈残端缝扎止血。

整个抢救过程中患者共计出血量11 100 mL，尿量5 270 mL。共计使用红细胞悬液29.5 U、血浆5 650 mL、血小板1 U、冷沉淀1治疗单位、人血清蛋白90 g、纤维蛋白原5.0g、凝血酶原复合物600U和其他补液量7750mL。

经区、市产急救办专家及本院产儿科急救应急领导小组全力配合，从发生羊水栓塞到最后完成抢救，全城专家耗时12 h。9月25日17：55该患者转到市妇儿中心医院。继续输入新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、血小板，给予护肝、抗炎、稳定循环等治疗，病情逐渐平稳。

1.3结果经多学科联合抢救，10月17日，患者一般情况好并予以出院。

术后诊断：（1）羊水栓塞；（2）DIC；（3）多器官功能衰竭；（4）产后出血；（5）失血性休克；（6）失血性贫血；（7）G7P5+2（孕7次，产5次，流产2次）39+5周孕剖宫产一活女婴；（8）足月成熟儿；（9）新生儿窒息；（10）脐带缠绕；（11）子宫次全切除术后。

2　讨　论

孕妇分娩过程中发生羊水栓塞极为凶险，若不及时抢救，预后很差。本院该例患者分娩过程中发生羊水栓塞得到了及时的诊断和多学科联合救治，最终抢救成功。总结经验如下。

2.1团队抢救治疗措施多学科团队流程化抢救包括：初级和高级生命支持、心肺复苏、针对凝血功能障碍的及早处理、液体管理、胎儿的快速娩出、抗过敏和后续的重症监护病房（ICU）及相关内科的处理。

除产科外，需要协作的相关科室有麻醉科、血库、手术室、药房、检验科、内科、外科、ICU和行政管理部门等，组成以产科为中心的抢救团队，由1位有经验的产科高年资医生作为抢救团队的领导，抢救团队的每位成员各司其职，互相进行有效沟通，使抢救工作快速而有效地进行。团队抢救治疗措施具体如下。

2.1.1生命支持，改善低氧血症保持呼吸道通畅，立即气管插管器械通气。立即采取的措施包括：建立通畅的气道、正压面罩给氧，氧流量为5～10 L/min，维持血氧饱和度和血压的稳定，血氧饱和度大于或等于90%，动脉血氧分压大于或等于65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。尽早气管插管是抢救成功的关键之一。

2.1.2开放2个以上的静脉通路液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩压大于或等于90 mm Hg。根据血压调整，酌情使用苯肾上腺素或去甲肾上腺素，配合升压并减慢心率。中心静脉置管对维持液体平衡和保证液体的输入有重要作用。

2.1.3解除肺动脉高压采取以下措施解除肺动脉高压：（1）30～90 mg罂粟碱静脉推注，再将 100～200 mg罂粟碱加入100 mL 5%葡萄糖溶液中静脉滴注维持，每天用量小于300 mg，使冠状动脉和肺血管扩张。（2）250 mg氨茶碱加入100 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注，扩张冠状动脉及气管平滑肌。（3）10～20 mg 654-2注射液静脉推注或静脉滴注，30～60min重复1次，解除痉挛，改善微循环。

2.1.4抗休克（1）容量治疗：胶体液、晶体液扩容。（2）升压：升压药首选多巴胺，20～40 mg多巴胺溶于生理盐水中。（3）纠正酸中毒：根据动脉血气中碱剩余BE值和HCO3-计算使用5%NaHCO3。（4）防治心力衰竭：0.2～0.4 mg毛花苷丙注射液（西地兰）静脉注射。注意电解质平衡。

2.1.5防治DIC （1）继发纤溶期：纤维蛋白原4～6 g，及时、足量；（2）抗纤溶药物：6-氨基己酸、氨甲苯酸。（3）补充凝血因子：补充新鲜血浆。

羊水栓塞合并DIC凶险，其出血表现为大量的不凝血，快速补充凝血因子、纤维蛋白原和红细胞至关重要。输注浓缩红细胞供血红蛋白维持在7～8 g以上。新鲜冰冻血浆中包括了几乎所有的凝血因子，快速大量输注血浆可以改善母儿预后。

2.1.6预防肾功能衰竭利尿：20～40 mg呋塞米入壶注意出入量平衡。

2.1.7预防感染选用广谱抗生素，尽量使用对肾功能无损害的药物。

2.1.8子宫切除子宫切除指征根据经验应达到两条：（1）保守治疗无效，已无方案；（2）患者阴道出血多，已威胁到患者生命安全，必须要通过子宫切除解决。

2.1.9监护措施在积极处理的同时要对羊水栓塞患者进行严密的监护，包括心电监护、持续血压监测、血氧饱和度及出入量监测。

2.2羊水栓塞预防羊水栓塞预防措施包括：（1）加强宣传孕妇保健知识和产前检查，注意诱发因素，早期发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理。严密观察高危患者，如剖宫产、有多次人工流产史、急产者，警惕该病发生。（2）严格掌握人工破膜的指征和时间，人工破膜应在宫缩的间歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度，不宜剥膜。（3）正确应用缩宫素非常重要，要有指征、记录、家属签字，宜低剂量、低浓度，并控制速度，防止宫缩过强，并有专人看护。产力过强、急产应使用缩宫素抑制剂。（4）做好产时及产后观察，及时发现异常情况。（5）产房必须备有抢救流程图、急救药品，保证抢救器材完好，专人管理，每班严格交接，检查有无缺损、过期，随时补充[3]。

2.3正确判断、早期识别羊水栓塞产妇在分娩过程中，不明原因的血氧饱和度下降，使用宫缩剂过程中出现过敏性反应和原因不明的严重宫缩乏力且对宫缩剂无反应，出现这3点应视为羊水栓塞的早期表现[2]。同时要多与产妇进行沟通，重视引起羊水栓塞的发病诱因及高危因素，及早发现羊水栓塞的先兆症状，力求早期确诊，避免延误病情。

综上所述，羊水栓塞是严重的分娩并发症，发病凶险，病死率高，其发病原因可能与羊膜腔内压力过高、血窦开放、胎膜破裂后等因素有关。高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂和剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。早发现、早诊断，团队流程化及时抢救是羊水栓塞救治成功的关键[4]。