Caprini风险评估模型联合分级护理干预对下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的影响

郭淑芸，苏 丽，张 玲，何 瑛，柳 萌，赵丽云

(河北医科大学第二医院， 河北 石家庄 050000)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是下肢静脉曲张术后最严重的并发症，一旦发生DVT，会导致血栓后综合征而影响患者的工作和生活质量，严重者还可因血栓脱落导致肺动脉栓塞(PE)甚至发生猝死[1]。由于DVT在临床上缺乏特异性表现，其误诊率和漏诊率一直居高不下，已成为世界性公共健康医疗保健重点关注的问题[2]。2016年中华医学华外科学分会颁布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[3]明确建议，所有普通外科手术患者均应动态评估DVT风险，并对低危及以上风险患者采取相应的预防措施，以此有效降低DVT的发病率。袁越等[4]报道，在Caprini风险评估模型预防DVT的初步应用过程中取得了明确的效果。2016年6月—2017年5月我院血管外科运用Caprini风险评估模型对下肢静脉曲张行大隐静脉剥脱联合透光旋切术患者进行风险评估，筛选出DVT高危、中危、低危患者，并对不同风险等级的患者实施相应的分级护理干预，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年6月—2017年5月河北医科大学第二医院血管外科收治的下肢静脉曲张行大隐静脉剥脱联合透光旋切术患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁：②按照国际静脉联盟修订后的临床(clinical)-病因(etiology)-解剖(anatomy)-病理生理(pathophysiology)分级标准[5]，即CEAP分级标准，分级为2～6级；③术前下肢彩色多普勒超声检查确定深静脉通畅，无深静脉血栓形成，无重度深静脉瓣膜功能不全；④无下肢血管手术史及硬化剂注射史；⑤意识清楚。排除标准：①全身其他无法耐受手术的疾病；②凝血功能障碍；③恶性肿瘤；④静脉血栓栓塞症病史；⑤对抗凝治疗禁忌者。共纳入符合标准患者320例，患者均签署知情同意书。按照入院时间将2015年6月—2016年5月160例患者作为对照组，2016年6月—2017年5月160例患者作为试验组。对照组男84例，女76例；年龄28～70(47.13±6.07)岁；单侧肢体静脉曲张101例，双侧肢体静脉曲张59例；CEAP分级2级26例，3级39例，4级44例，5级27例，6级24例。试验组男83例，女77例；年龄27～71(48.01±5.26)岁；单侧肢体静脉曲张99例，双侧肢体静脉曲张61例；CEAP分级2级27例，3级39例，4级43例，5级26例，6级25例。2组患者性别、年龄、曲张侧肢体、CEAP分级等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1质量控制 2组患者均采用硬膜外麻醉，行大隐静脉剥脱联合透光旋切术，术后患肢均给予弹力绷带加压包扎，严格按照医院医疗质量管理要求与护理工作质量标准实施治疗与护理。参与研究的工作人员均为本科及以上学历，工作满5年，初级以上职称。全体研究人员讨论Caprini风险评估模型在临床应用标准，对标准的执行、护理干预措施均通过考核后达到同质化，以统一研究方法减少误差。

1.2.2护理干预

1.2.2.1对照组 给予常规护理措施，手术回房后抬高患肢，高于心脏平面20～30 cm，同时行踝泵运动，5～10 min/次，5～8次/d[6]。术后24 h协助患者下床活动。观察患肢皮温、皮色、动脉搏动及有无疼痛、肿胀等情况。如患肢疑似有DVT的症状，立即报告医生及时处理。

1.2.2.2试验组 ①评估工具：应用Caprini风险评估模型对患者进行评估。该评估模型是20世纪90年代由美国一位外科医生Joseph Caprini及其团队精心设计的个体化DVT风险评估工具。2005年Caprini风险评估模型进行了修正，评估模型包含患者的年龄、体质量指数、现病史、手术史、实验室检查等指标。通过加权对风险因素赋值[7]。依据评分对患者进行DVT风险分级，0分为极低危，1～2分为低危，3～4分为中危，≥5分为高危。②评估时机：入院后8 h内、术后回房及术后1，3，5，7 d各评估1次，患者病情变化时随时评估。根据患者的评分结果，及时调整DVT风险等级，以便实施相应的护理干预措施。③护理干预措施：极低危和低危患者给予常规护理措施；中危患者在常规护理措施的基础上应用物理预防措施，于术后2 h使用下肢间歇充气加压装置(IPC)，30 min/次，2次/d，7 d为1个疗程[8]。IPC能对下肢进行间断充气加压，分别对足踝、小腿、大腿产生45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、30 mmHg、20 mmHg的压力，这种压力梯度差能使下肢静脉血液回流速度增加至240%[9]。④高危患者采用常规护理措施、物理预防措施(同中危患者)和药物预防措施：于腹部皮下注射低分子肝素钙(合肥兆科药业有限公司，国药准字H10980166)5 000 IU，1次/d。

1.3观察指标

1.3.1观察2组患者DVT发生情况：术后1周行双下肢彩色多普勒超声检查，符合下述条件之一可以确诊为DVT[10]：①静脉管腔内仅有低回声或无回声；②呼吸变化不改变多普勒脉冲频谱；③静脉管腔无压闭出现；④静脉段无血流信号或仅有少量血流信号。

1.3.2护理满意度 护理满意度情况根据我院自制的护理满意度问卷进行评定，共计10个条目，包含5项内容：健康教育、技术水平、服务态度、人文关怀及心理支持。每个条目满分10分，总分100分。非常满意：评分≥95分；满意：评分90～94分；基本满意：评分80～89分；不满意：评分<80分。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，对计数资料采用例(%)表示，采用fisher确切概率法比较2组患者DVT发生情况及护理满意度差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组DVT发生情况 试验组发生DVT 2例(1.25%)，对照组发生DVT 13例(8.13%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组护理满意度比较 试验组护理满意度为98.13%(157/160)，对照组为56.88%(91/160)，试验组护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

1846年，Virchow教授提出静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。因大隐静脉剥脱联合透光旋切手术破坏了部分赖以形成侧支循环的浅静脉，手术创伤促使凝血因子代偿性释放使患者处于高凝状态[11]，加之患者术后活动量减少，小腿肌肉泵作用减弱，同时因下肢水肿压迫静脉等因素使患肢血液回流缓慢而易诱发DVT的发生[12]。一旦发生DVT，不仅影响治疗效果，还会延长住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，严重者会危及生命。由于我国DVT的预防工作起步比较晚，对存在DVT风险患者的筛查以及规范化预防工作尚有不足[13]。陈志[14]通过对国内静脉血栓栓塞症的流行病学现况调查显示，依据ACCP8指南推荐的干预措施对DVT高危患者进行规范预防的比例仅仅为20%左右。詹燕等[15]报道运用自制的风险评估表对外科手术患者进行准确评估和筛选，能有效预测DVT的风险级别，从而能对围术期患者及早实施干预及早期诊断DVT提供重要的参考依据。因此，本研究的重点是对大隐静脉剥脱联合透光旋切术患者进行DVT提前筛查并采取分级护理干预措施，从而有效地预防DVT的发生。

国外一项研究报道，应用Caprini风险评估模型对DVT的危险因素进行评分，以此来判定患者发生DVT的可能，临床可信度较高[16]。中华医学会外科学分会制定的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》同样推荐应用Caprini风险评估模型对外科手术患者进行DVT风险评估及预防性治疗[3]。本研究运用Caprini风险评估模型对大隐静脉剥脱联合透光旋切术患者进行了DVT评分及危险等级的划分，结果发现DVT高危患者的比例高达39.4%，中危患者为25.6%，低危患者为24.4%。经分别给予分级护理干预后，试验组DVT发生率明显低于对照组，证实Caprini风险评估模型在下肢静脉曲张患者中同样适用，能准确地评估和筛选出DVT风险患者，对DVT的发病风险具有很高的预测性，从而为评估后采取相应的预防措施提供了更精确的参考依据。

分级护理干预是针对不同风险的患者根据一定的分级标准和要求而采取的护理措施。谢煜等[17]研究证实，通过风险评估对围术期患者采取分级护理干预对预防DVT的发生具有重要的临床意义。本研究中由于常规护理措施对DVT的风险缺乏有效预测，导致临床干预措施被动且局限，从而不能有针对性地对患者采取有效的护理干预。而试验组通过使用Caprini风险评分，使护士对DVT的发生更有预见性，护理干预更有针对性，体现了个体化的护理模式，使护理资源得到了充分、有效利用。本研究试验组根据Caprini风险评分，有针对性实施分级护理干预后，筛查出的63例高危患者2例发生DVT，中危和低危患者均未发生DVT，其效果显著优于对照组。

毕春娟等[18]研究显示，通过对患者实施DVT风险预警监控，能够有效提高患者对下肢深静脉血栓预防效果的满意度。本研究通过对患者入院后、术后回房及术后1 d、3 d、5 d、7 d及病情变化时进行DVT风险评估，按照风险分级详细指导患者，每班床头交接，认真倾听患者主诉，仔细观察、对比双下肢皮温、皮色、足背动脉和胫后动脉搏动及有无疼痛、肿胀等情况。对肢体肿胀者每日测量膝上、下15 cm处周径，并做好记录。每日由责任组长专业指导和现场督导，从而保证了护理预防措施有效可行，提高了护士对DVT预防措施的落实程度。本研究通过对患者进行护理满意度问卷调查分析，结果显示试验组护理满意度明显高于对照组。由此可见风险评估及分级护理的实施，使DVT的预防方法更具体、更具有可操作性，从而有效提高了患者对护理工作的满意度。

综上所述，下肢静脉曲张行大隐静脉剥脱联合透光旋切术患者，运用Caprini风险评估模型筛查出DVT高危、中危和低危患者，采取分级护理干预能够降低DVT的发生率，提高护理满意度，对DVT早期筛查和预防具有重要意义。