经方妇科运用举隅

林丽娜 李淑萍 袁 杰

（南京中医药大学常州附属医院、常州市中医医院，江苏常州213003）

经方现多指《金匮要略》《伤寒论》中的方剂，被誉为“医方之祖”，其方药精妙，内容广泛，直至今日经方在中医妇科中仍被广泛使用，具有“普、简、廉、效”等优点。近年来，笔者运用经方治疗妇科疾病取得良好的疗效，现将验案4则介绍如下。

1 当归芍药散治疗胎动不安

王某，女，29岁。2016年7月6日初诊。

主诉：停经40天，腹痛伴阴道出血3天。患者2013年10月生化妊娠1次，2014年1月孕70天无胎心行人流术，2015年7月孕80天胎心消失，行人流术。2015年11月查血小板聚集率偏高，后服阿司匹林近3个月，每次25mg，每日2次。末次月经：2016年5月27日，量色如常。2016年6月23日查：β-HCG 127.2mIU/mL，7月4日无明显诱因下阴道少量出血，下腹隐痛，腰酸，β-HCG 25755.8mIU/mL。彩超：宫腔下段见一大小约1.8cm×1.2cm的囊状无回声团块，囊内未见明显胚芽及卵黄囊。双侧子宫动脉阻力高阻，左侧子宫动脉RI∶1，舒张早期血流缺失，右侧子宫动脉RI∶1，舒张早期血流缺失。刻下：腰酸下腹坠痛，阴道少量出血，色暗红，焦虑，纳差，头晕偶作，舌暗红、苔薄白，脉沉弦。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安（血瘀证）。治法：养血补肾安胎。方取当归芍药散合寿胎丸加减。处方：

炒当归5g，炒白芍10g，白术10g，茯苓10g，炒黄芩10g，阳春砂3g，苎麻根30g，菟丝子10g，桑寄生15g，川断10g，炙甘草3g。7剂。常法煎服。

2016年7月13日二诊：停经47天，无明显阴道出血，无腹痛不适，恶心，苔脉如前。原方续服。

2016年7月17日三诊：阴道又有少量出血，下腹隐痛不适。彩超示：宫腔胚囊大小25mm×13mm×21mm，胚芽6mm。原始心管搏动见；孕囊与宫壁间见弱回声区，大小26mm×21mm×11mm，提示绒毛膜下血肿。中药原方加藕节炭10g、白及10g、仙鹤草15g续服。

2016年7月27日四诊：停经61天，无腹痛不适，阴道无出血，β-HCG＞225000.0mIU/mL，彩超：宫腔胚囊大小40mm×33mm×38mm，胚芽20mm，见原始心管搏动。

按：《妇人大全良方》载“妇人以血为本。”叶天士云：“女子以肝为先天。”怀孕期间，胎儿需要母体血液供养，母体气血虚弱，肝凭血养，肝血不足则肝气不舒，肝气郁结，横逆脾土，脾之运化失司，脾虚湿胜，肝脾不和，则气血失和，胎中气血阻滞而发为下腹部隐痛。肝虚气郁则血滞，故心情易烦躁；脾虚气弱则湿盛，湿邪留着中焦故胃纳不佳；清阳不升则头晕目眩。

当归芍药散首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”。组方重用芍药养血柔肝，专主拘挛，取其缓解腹中急痛。当归甘温，补血活血，配白术、茯苓健脾利湿，使气血生化有源。全方养血疏肝，健脾利湿，通畅血脉，既疏瘀滞之血，又散内蓄之水。本方组方严谨，用药平和，临床可单用抑或与寿胎丸中菟丝子、桑寄生、续断补肝肾，固冲任同用，加入黄芩、阳春砂、苎麻根等安胎之品，使胎气壮，胎元安。

现代医学研究发现，不良妊娠胎盘局部有血栓形成，无血管的绒毛成为胎儿循环血栓形成的直接证据，易栓症成为流产的重要病因。实验证明，当归芍药散有降低血黏度、改善微循环、抑制血凝及血小板聚集作用[1]，同时其醇提物、水提物均可抑制大鼠离体子宫的自发收缩，对抗前列腺素E、垂体后叶素等引起的子宫平滑肌痉挛，缓解妊娠腹痛。这使本方在现代临床运用范围不断延伸和扩展。

2 四逆散治疗痛经

祁某，女，15岁。2017年6月8日初诊。

主诉：经行腹痛2年。患者自幼性喜多思，月经周期正常，每于经期下腹疼痛，经色黯，有血块，伴恶心、腹泻、手足不温，持续1天，影响上课学习，需服止痛药，月经第2天自行缓解。经前乳房胀痛伴心烦、口苦。刻下：经行第1天，下腹疼痛，经色黯有血块，便溏，怕冷，舌嫩黯，脉细弦。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经（肝脾郁滞证）。治法：调畅气机，疏肝理脾。方选四逆散加味。处方：

炒柴胡10g，炒白芍10g，炒枳壳10g，炙甘草10g，丹参10g，制香附10g，益母草10g，乌药10g，延胡索10g，川楝子6g。7剂。常法煎服。

2017年7月4日二诊：服药后经期腹痛明显改善，经色转红，血块减少，经期恶心、腹泻减轻。患者学习紧张，口服中药汤剂依从性差，嘱其平素服用逍遥丸，经前服用首诊方剂。服药3个月后痛经病症痊愈，半年内未复发。

按：清·何梦瑶《医碥》载：“百病生于郁，郁而不疏，则皆肝木之病矣。”患者性喜多思，肝气不舒，肝木克脾土，肝郁日久则致脾滞，肝脾郁滞，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，情志不舒致肝脾瘀滞，血行失畅，瘀阻子宫、冲任，致不通则痛；肝胃不和，胃气上逆，故见恶心；脾运受阻，故见腹泻；舌嫩黯、脉细弦亦为肝脾郁滞之证。

四逆散出自《伤寒论》第318条，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，枳壳下气破结为佐，炙甘草益气健脾为使。其中，柴胡与白芍相配，一散一敛，一疏一养，散气结，敛阴血，养肝体，助肝用，二者互相依赖，相互促进，互治其短而展其长，最能理气和血，使气血调和；柴胡与枳壳相配，一升一降，加强舒畅气机之功，并可升清降浊；三者配伍，可大大提升破结、解郁、调血之效。使以甘草，配合白芍，使肝木平而脾土健、胃气和。本案加入丹参、益母草活血祛瘀调经，乌药温肾散寒，制香附、延胡索、川楝子疏肝行气止痛。诸药共奏疏肝理脾，调经止痛之功。

本方所治“四逆”，缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”，与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质的区别。李中梓曰：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷。”肝为刚脏，喜调达而恶抑郁，主藏血。本证四逆，因肝气郁结，阳郁于里，不能达于四肢而致。肝病最易传脾，脾主四肢，脾土壅滞不运，亦可导致阳气不能敷布四肢而为厥逆。阳郁气滞是本方证发病的关键。

3 大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗月经后期

胡某，女，26岁。2016年11月8日初诊。

主诉：月经3月余未潮。患者素有月经后期及痛经病史，量中，色红，质稀，刻下伴口干，心烦易怒，纳差，身乏力，腰酸痛，白带多，色黄白，质稀有腥味，大便干燥；形体消瘦，面部皮肤易出油，唇周细须浓密，全身汗毛重。舌质红暗、苔白腻，脉弦滑细。阴超：双侧卵巢内见数个小卵泡，激素水平测定：FSH 5.8mIU/mL，LH 9.51mIU/mL，E238.0pg/mL，T 0.45ng/mL，PRL 7.8ng/mL。西医诊断：多囊卵巢综合征（PCOS）。中医诊断：月经后期（肝气郁结，兼有瘀热）。治法：疏肝解郁，清热活血。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方：

炒柴胡10g，制大黄5g，炒黄芩10g，炒枳壳10g，桂枝10g，茯苓10g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，姜半夏6g，生姜3片，红枣5枚。7剂。常法煎服。

2016年11月15日二诊：口干心烦好转，大便顺畅，白带量多，色白。原方续服7剂。

2016年11月22日三诊：患者月经来潮，色红无血块，经行第1天下腹隐痛，腰酸。加益母草15g、川牛膝10g。续服7剂。

2016年11月29日四诊：月经已净，原方加山萸肉10g、熟地10g、淮山药10g。续服7剂。

2016年12月6日五诊：患者口干便干未作，绵丝带下，原方加丹参10g、红花5g、五灵脂10g。续服7剂。

2016年12月13日六诊：患者乳房略有胀痛，腰酸，时有隐痛，原方加炒当归10g、川断10g、菟丝子10g。续服7剂。

2016年12月25日月经来潮。其后3月，患者依以上方加减服用，每月月经基本按月来潮，经量色正常。后予停药，随访半年月经基本正常。

按：PCOS多于女性青壮年期发病，此阶段女子为一生中对家庭、社会承担责任最重、付出最多的阶段，“女子善怀而多郁”，气为血之帅，气机郁滞，血行不畅，脉络受阻，开合失度；肝气横逆，乘脾犯胃，脾失健运，气血生化乏源，血海不能按时满溢；肝郁日久化热，灼伤肝阴，藏血功能受制，血海空虚，影响肾主生殖的功能，三者均可引起月经后期、闭经、不孕等症。肝郁化火犯肺，肺热熏蒸颜面，则皮肤粗糙、面部痤疮，毛发浓密；肝气横逆犯脾，脾失运化，聚湿成痰，痰脂壅积，则形体肥胖；痰阻冲任，血海不能按时满溢，加重月经失调的症状；肝火扰心则烦躁易怒；胆火偏盛则口苦、尿赤、便秘。

本案以大柴胡汤合桂枝茯苓丸为基础方，方中用柴胡、黄芩疏泄少阳之郁滞，宣透半表半里之邪热，枳壳破结下气，配柴胡解少阳之郁滞，以此配大黄，则初具小承气汤意，可通阳明腑实，桂枝温通经脉而行瘀滞，桃仁化瘀消症，丹皮既能散血行瘀，又能消退瘀久所化之热，芍药与诸祛瘀药合用，活血养血，生姜、半夏降逆止呕，调和胃气，大枣补益脾胃，以木土俱病，故于泄邪之中，犹须兼顾中宫。综观全方，疏中有养，泄中有补，攻不伤正，养不留邪，诸药相合则肝气得疏，肝郁得解，肝热得清，气机畅达，血脉流通。

4 小柴胡汤治疗产后郁症

于某，女，36岁。2017年9月14日初诊。

主诉：小产后情志不舒1月。患者2017年8月孕2月余胚停，行药流加清宫术。其后一直情绪抑郁，多思，夜不能寐。间断服用艾司唑仑等药治疗，症状无明显好转。刻下：畏寒胸闷，失眠，思绪纷纭，心悸乏力，心中懊恼，莫可名状，嘿嘿不食，遍体酸楚，动则汗出，口不渴，小便利，大便调，舌质红、苔黄，脉细弦。西医诊断：产后抑郁症。中医诊断：产后郁症（邪郁少阳，枢机不利）。治法：和解少阳，调达枢机。方选小柴胡汤加减。处方：

炒柴胡10g，炒黄芩10g，姜半夏10g，太子参10g，广郁金10g，合欢皮10g，佛手片15g，淡豆豉10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。3剂。常法煎服。

2017年9月21日二诊：能进饮食，烦减、但心情仍显郁闷，仍夜寐不宁。守方加生龙骨30g、生牡蛎30g、首乌藤15g。续服5剂。舌淡脉平，诸症减轻。

2017年9月28日三诊：患者诸证基本好转，效不更方，续服7剂。

随诊1月后诸症痊愈。

按：妇女以气血为主，多愁善感，性格脆弱是生理特点。患者小产后情志抑郁，肝失条达，疏泄失常，肝气郁结，厥阴经与少阳经互为表里，厥阴肝经气机受阻则影响少阳经的气机输布，少阳经为气机升降之枢纽，现少阳枢机不利，气机郁滞不舒，气血互结不通，气血津液不行，木不疏土，脾失运化之职，则饮食减少，生化乏源，营养渐耗，心失所养，神失所藏。

中医认为肝主藏血，“治女从肝”。妇人以血为本，以气为用。而足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，同司疏泄。其性喜条达而恶抑郁，喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之道，司上下升降之机[2]。小柴胡汤在《伤寒论》中被誉为和解少阳、疏肝解郁第一方，第96条所描述的“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，仲景云该方证“但见一证便是，不必悉具”。

小柴胡汤和解治法，能使清阳升而邪解，所谓木郁则达之也。方中柴胡气质轻清，升达疏透；黄芩苦寒质重，清泄邪火，二者相伍，外透内泄。半夏、生姜调理胃气、降逆止呕；太子参、甘草、大枣扶助正气，培土和中。二组药物既可防木邪犯土，亦可扶正以助柴胡、黄芩祛邪。加入广郁金、佛手片行气解郁，合欢皮、首乌藤安神助眠，淡豆豉除烦宣郁，生牡蛎、生龙骨伍用加强疏肝、镇肝的同时又能安神定志，对抑郁症的烦躁、失眠可谓有标本兼顾的作用。全方攻补兼施，寒温合用，升降协同，内外并举，可疏利三焦，宣通内外，调达上下，和畅气机。

[1] 李玉嫦，张玉珍.张玉珍教授运用当归芍药散经验介绍[J].新中医，2011，43（12）：139.

[2] 黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2015：132.