从脏腑辨证论治间质性肺疾病

2018-02-14贾双双

江苏中医药 2018年2期

贾双双张伟

（1.山东中医药大学，山东济南250014； 2.山东中医药大学附属医院肺病科，山东济南250011）

间质性肺疾病（ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称。ILD患者通常表现为气促、进行性加重的呼吸困难，影像学显示为两肺弥漫分布的多种形态病变，肺功能检查可见限制性通气功能障碍和弥散功能下降，病理常累及肺实质和（或）肺间质。2002年ATS/ERS将间质性肺疾病分为四大类：（1）已知原因：与职业相关ILD、与环境相关ILD、与药物相关ILD、与结缔组织病相关ILD、与放射相关ILD；（2）特发性间质性肺炎（IIPs）；（3）肉芽肿病：如结节病和过敏性肺泡炎等；（4）其他ILD：LAM、PLCH等。随着研究的不断深入，2013年ATS/ERS更新了IIP的分类，增强了对ILD的认识。但ILD的诊断及治疗仍十分困难，不同类型ILD治疗用药各异，很多ILD患者对糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物治疗不敏感。ILD病人大部分需要长时间服药维持治疗，药物的副作用及不良反应时有发生，很大程度上影响患者的健康和生活。中医学对间质性肺疾病的诊治独具优势，应用脏腑辨证理论深入分析病机、确立治法，取得了良好的治疗效果。

目前，中医学者多将间质性肺疾病归于“肺痹”或“肺痿”范畴，认为痰阻、正虚、血瘀、毒滞为本病的基本病机，痰、虚、瘀、毒痹阻经络伴随整个疾病发生发展的过程。脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊收集的资料分析整合，从而辨明疾病所在脏腑部位及其病性的辨证方法。每个脏或腑都有独特的生理作用、病理特征，也有各自不同的外在表现[1]。这些特点有利于医者明确疾病的部位，最终明确地诊断疾病所属的“证”。对于间质性肺疾病，证候的辨别更不应缺少病位的辨别，首先应辨明疾病不同发展阶段的病位、所属脏腑，其次应明确此阶段疾病的性质，若为实证，应辨明寒、热、痰、瘀、气滞等；若为虚证，则应辨明气、血、阴、阳的不同[2]。

1 从脏腑辨证论治间质性肺疾病的理论依据

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉……凡此十二官者，不得相失也。”指出人体各部分都有独特的生理作用，它们之间相互关联、彼此影响。《黄帝内经》亦明确指出人体是将五脏作为核心，通过经络系统把全身其他组织器官联系在一起，相互影响、相互作用，以协调全身器官发挥正常生理功能。就肺脏系统来说，肺有主气、司呼吸，主行水，朝百脉、主治节的生理作用。这些功能的实现离不开其他脏腑系统的正常作用，其他脏腑的异常必将影响及肺。《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳则喘息有音，甚则唾血……肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”又云：“五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。……久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”明确指出五脏六腑咳的不同症状表现，及其相互作用和传变规律[3]。可由此来辨明疾病所累及的脏腑归属。肝主升发，肺主肃降。肝升肺降，升发肃降互相调和，周身气机运行畅达，气血则安。若肝气失于调达，影响及肺，使肺肃降失常，便会有咳、两胁胀闷、疼痛等表现。脾弱久能及肺（母病及子），终致肺脾两虚。此外，若脾脏运化障碍，水液不得转输、布散，聚集成痰，积于肺中，出现咳、痰、喘的症状。“肺为水之上源，肾为主水之脏”，因肾功能失调，可影响水液正常输布，水聚成肿，水气上干于肺则咳嗽、咳痰。肺司呼吸，肾主纳气。肾不纳气则可出现气短喘息、呼多吸少等症状。而肺的功能失常也可波及心、肝、脾、肾，使其功能异常，出现相应症状。

2 脏腑辨证理论在间质性肺疾病中的运用

2.1 从肺论治间质性肺疾病《素问·至真要大论》云：“诸气郁，皆属于肺。”故气之为病，首责于肺。肺脏病变，则见胸闷气短。间质性肺疾病的早期，邪气从鼻、皮毛而入，向内传入肺，肺宣降失常，而未累及其他脏腑，症状较轻微，病位在肺。邪气客于肺，肺宣发肃降异常，气机上逆则咳；肺宣发异常则鼻塞、流涕，津液失于布散，聚集成痰。又根据寒、热、燥性质的不同，临床表现亦不同。风热犯肺多表现为胸闷，干咳或咳痰黏稠，口干口渴，咽痛等。风热邪气易上扰咽部，出现咽痛；热邪易伤津液，津少则兼口干、口渴。风寒袭肺则多见咳嗽，咳少量稀痰，恶寒等。风寒邪气犯表，阻遏卫阳，体表失于温煦故兼见恶寒。燥邪犯肺可见干咳无痰，或量少而黏，难咯，口、唇、鼻、咽、皮肤干涩等。燥邪消耗肺津，津少则干咳无痰或少痰，失于濡润则兼见口、唇、鼻、咽、皮肤干涩。痰热阻肺证可兼见咳大量黄稠痰，喘息气促，可闻及痰鸣音等。痰与热互结于肺，则可闻及痰鸣，咯大量黄稠痰。间质性肺疾病日久，肺气亏虚，咳声低微，胸闷气喘，动则加剧，卫表不固，更易受邪气侵袭，加重病情。后两证虽症状较重，但病位仍在肺。因此以上几种证候应从肺论治，风热犯肺以解表清热，止咳化痰为治法；风寒袭肺以祛风散寒止咳为治法；燥邪犯肺以滋养肺阴为治法；痰热阻肺以宣肺清热平喘为治法；肺气亏虚以补肺益气为治法。

2.2 从肝论治间质性肺疾病间质性肺疾病患者临床可兼见焦虑不安、抑郁、心烦易怒等症状。《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，肝气协调周身之气的运行。情志的畅达则是肝主疏泄的一个体现，肝的疏泄功能正常，气机升降有常，则心情愉悦。若肝气疏泄失司，则情志活动失常，导致一系列情志变化。若出现上述症状，则提示病变已影响及肝。“肝生于左，肺藏于右。”肝主升发，肺主肃降，肝升肺降，升发肃降相互协调，共同调节使周身气机正常运行。肺肃降功能正常，有助于肝升发功能的发挥；肝气升发正常，有助于肺肃降功能的发挥。两者有一方失司，都可波及另一方，导致其生理功能异常，出现相应症状。《素问·玉机真脏论》言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肺受气于肾，传之于肝”，又载“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气，弗治，肺即传而行之肝……”，可以看出，肺系疾病可传变及肝[4]。肺气不降，则肝气升发异常，肝郁气滞；反之，肝气郁滞日久，又妨碍肺肃降功能，肺宣发肃降失常，津液失于布散，酿成痰湿，体内痰湿堆积则加重胸闷喘息等。五行学说中，金克木，即肺克肝，当今间质性肺疾病患者长期处于紧张焦虑状态，肝气旺盛，反侮肺金。故临床上患者出现烦躁、焦虑不安等症状时，可佐以柴胡、郁金等疏肝解郁以复肝升肺降，可缓解咳嗽、喘息。若间质性肺疾病患者兼见烦躁易怒、目赤、头晕头痛、舌红，此为肝气郁而化火之象，加重肺阴的亏耗，肺津亏耗日久，更易继伤肝血，临床上可加栀子、炒酸枣仁、合欢皮、合欢花、乌梅等滋养肝阴，疏肝泻火。

2.3 从脾论治间质性肺疾病 ILD患者有时出现喘息气短，咳唾涎沫，咯痰量多，倦怠乏力，纳呆食少，面色萎黄，形体瘦弱等症状。《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏以灌四傍”。脾主运化，脾能够将摄入的水谷化作精微物质，并经过脾的传输将其送达其他脏腑，不仅滋养五脏六腑，也滋养其他身体系统。脾又可以运化水液，若脾脏亏虚，运化功能下降，饮食水谷不化，则见纳呆食少；精微化生乏源，肢体筋肉不能得以充养，则形体瘦弱；气血化生不足无法上荣于面部，则面色萎黄；脏腑失于充养，生理功能减退，则疲乏无力。由此可以看出，上述症状多为脾虚之证。肺与脾相关，肺吸入自然之清气，脾化生谷精进而化作谷气，二者共同形成宗气，故肺气虚可累及脾导致脾气虚（子病犯母），最终形成肺脾气虚之证。肺主行水，脾可运化水液，肺脾气虚，影响水液的生成及输布，集聚则为痰饮，加重患者痰嗽喘咳，肺脾更虚[5]。故培土生金，健脾补肺在间质性肺疾病治疗中有重要意义，当患者出现脾气虚的症状时，尤应如此。治疗上常益气健脾，帮助水谷运化，能改善患者临床症状。同时，健脾以运化痰湿，祛除痰湿病邪。临床常加用黄芪、党参、白术、炒山药、茯苓、焦三仙、鸡内金等药物。

2.4 从心论治间质性肺疾病间质性肺疾病后期，疾病进一步加重，多出现咳嗽咳痰，胸闷喘息，面色晦暗，口唇青紫，胸闷胸痛，舌暗等痰阻血瘀之象[6]。《素问·痿论》说：“心主身之血脉”，心能生血、行血。由脾胃化生而来的水谷精微，可进一步化为营气和津液进入脉中，经过心火的作用，化赤为血，即所谓的“奉心化赤”；若血液运行失常，瘀血已生，则可辨证病情已波及至心。患者久病体虚，耗伤正气，导致心气血阴阳虚衰，都可影响血液的正常运行，造成血瘀脉滞。中医认为，肺能助心行血，肺气虚无力推动血液运行，或肺宣降失常，肺气机滞涩，心行血机能便受到影响，出现心血瘀阻的征象。这一疾病阶段，很多患者都有瘀血的外在表现，严重时可导致右心衰竭，出现明显的体循环淤血之象。瘀血既成，阻碍气机升降、津液布散，痰液逐渐增多，病情进展。因此活血化瘀药的使用非常重要，常用丹参、当归、川芎、赤芍等活血，桂枝等温心阳以助心行血。

2.5 从肾论治间质性肺疾病肺主气司呼吸，肾藏精主纳气。人的呼吸运动由肺所主，也需要肾纳气功能的相互配合。肾封藏功能正常，肺才可以将自然之清气通过肃降功能下纳于肾，使呼吸深度得以维持，可见肺肃降正常有助于肾的纳气[7]。间质性肺疾病患者肺气虚日久，气机失调，肃降失常，最终会导致肾不纳气，出现气短喘息、呼多吸少等症状。肺主行水，为水之上源；肾主水液代谢，为主水之脏。《素问·水热穴论》：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”两者相互协调维持水液正常的输布和排泄，肺机能失常，必然影响肾，导致水液代谢障碍，出现水肿的症状。肺与肾阴阳互相资生，肺阴充盛，向下输于肾，则肾阴充足。间质性肺疾病患者，肺布散津液失常，肺阴液亏虚，继而伤及肾中阴液，致肺肾阴虚。患者常表现为痰液量少，黏稠难咯，口咽干燥，腰膝酸软。间质性肺疾病的终末阶段，患者往往出现面青唇紫，大汗出，舌青黯，脉浮大无根等阴阳俱虚的变证。以上这些症状，都说明了其发展过程已达肾，治疗亦离不开调理肾脏，再根据具体病机的不同分别采取补肾纳气、补肺益肾、温补肾阳等不同治法。可辨证选用紫河车（研末冲服）、蛤蚧（研末冲服）、附子（先煎）、熟地、山萸肉、肉桂等。