《景岳全书》论治咳嗽特色浅析

李三洋 林晓峰

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040））

咳嗽既是一种独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。咳嗽的辨证论治历代均有论述，明代医家张景岳对于咳嗽的论治，见解独特，本文试从《景岳全书》咳嗽篇探讨其对咳嗽的认识与治疗规律。

1 咳嗽的辨证

1.1 以辨外感内伤为总纲 景岳认为：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”[1]215他指出，外感之咳，必先从皮毛而入，侵袭人体，必先入肺。他认为，外感咳嗽多为感受风寒，表现为恶寒发热，鼻塞流涕，感邪轻者，脉来缓和，感邪甚者，脉弦洪微数。平素无内伤虚损等证而骤然咳嗽者，为外感证也。若内伤之嗽，病来缓慢，或因酒色、劳伤，必先有轻咳而逐渐加甚，且无外感症状。其症则或为夜间潮热，或为形瘦体减，或两颧红赤，或咽干气短，病轻者脉亦必微数，重者脉必细数弦紧。外感咳嗽，必有感触外邪之因；内伤咳嗽，必有内伤之由[2]。这一认识，奠定了咳嗽从外感、内伤辨证的理论基础。

1.2 外感内伤二者之中，当辨阴阳 景岳论治疾病，首重阴阳。他认为，诊病施治，必先辨阴阳，“阴阳乃为医之纲领，阴阳无谬，治焉有差”[1]215。景岳认为，咳证证型虽多，病位在肺，而肺病之为病，无非为外感与内伤，但于二者之中，当辨阴阳。他认为，外感之咳，阳邪也，因“阳邪自外而内入”，而内伤之咳，阴病也，“阴气受伤于内”，病来徐而缓，阴精损于内，乃为阴证。

1.3 外感内伤二者之中，当分虚实 景岳云：“外感内伤二者之中，当分虚实耳。”[1]215由于“外感之嗽，其来暴；内伤之嗽，其来徐”[1]215，因而外感咳嗽多属新病，常在感邪之后突然发病，邪气实而正气未伤，为实证；内伤咳嗽多有宿疾，起病缓，病史长，常伴有其他脏腑虚损病证，多为虚证。

1.4 外感内伤二者之中，当抓其本 《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“皮毛先受邪气，邪气从其合也”，“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证，正以辨其兼证耳”[3]346。景岳认为，本为病之源，标为病之变，就咳嗽而论，外感之咳与内伤之咳，病因病机不同，所以治法也有差异。他提出，盖其外感之咳，其本在肺，是由肺脏及他脏，此肺为本而他脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏及肺，此脏为本，而肺为标也。由此可见，景岳在论治咳嗽时注重其本，对于咳嗽从肺及他脏的论治有较高的临床意义。

2 咳嗽的论治

2.1 外感咳嗽的证治

2.1.1 治以辛温，其邪自散 外感之嗽，必由于外感风寒，所以治咳予以辛温，宜六安散加生姜，其邪自散。可见景岳在治疗外感之咳时以辛温发散为大法。并提出，若肺燥者，或年老体虚，咳嗽无力者，加当归二三钱。若素体虚寒，临床上常有秋冬季节易感受风寒者，此因肺气虚寒，景岳于此方加北细辛七八分或一钱。若冬季外邪不易散者，可用麻黄、桂枝，或用小青龙汤。若寒不甚，痰不多者，仅以二陈汤加减即可痊愈。

2.1.2 注重正气，补土生金 景岳认为，若素体较弱，或阴虚或脾肺虚寒者，最易感邪。体虚而外感于邪，咳嗽不能自愈者，宜金水六君煎加减主之，景岳将其称为“神剂”，足以见景岳对于正气的重视，而注重正气的实质，即对脾肾先后二天的固护。并提出，若脾土虚不能生金而使外邪不能解者，宜六君子汤以补脾肺；或脾虚不能制水，水泛为痰，宜理中汤，或理阴煎、八味丸之类补土母。可见，对于素体正虚感外邪之咳，张景岳非常重视脾肾二本。正如张景岳治痰，注重生痰之源，强调脾肾之虚，反对滥用化痰药，对临床多有启迪。

2.1.3 四时有令，法应四时 《素问·五常政大论》中曰：“必先岁气，无伐天和。”[3]685这是中医时间医学的重要观点。张景岳注曰：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。人气应之以生长收藏，即天和也。设不知岁气变迁而妄呼寒热，则邪正盛衰无所辨，未免干犯岁气、伐天和矣!天枉之由，此其为甚。”[1]216在咳嗽病篇中，他认为，春季治宜兼降，如前胡、瓜蒌之类；夏季治宜兼凉，如黄连、黄芩、黄柏、知母之属；秋季治宜兼燥，如白术、苍术；冬季治宜兼散，如防风、桂枝、麻黄、紫苏之属是也。景岳指出，不可不知其时，但若时与证不相符时，当取其证。

2.2 内伤咳嗽的证治

2.2.1 以滋阴壮水为主 景岳云：“内伤之嗽，宜补宜和。”[1]216景岳认为，内伤之咳嗽，虽病因复杂，但总“必皆本于阴分”，是“先因伤脏”，由脏阴先损而累及于肺，属于虚证[4]，或因内伤、酒色，或因外感久咳正气受损，其病来缓。其中以肺肾两脏最为重要，他说：“肾为元精之本，肺为元气之主。”所以他提出，“故凡治阴虚亏损，必当以壮水滋阴为主，宜左归饮、一阴煎、左归丸、六味地黄丸之类择而用之。”[1]216此四方皆为滋补元阴之方，可见景岳治疗内伤咳嗽时以滋肾阴、补肾精为主，肾水得润，则肺气得充，咳嗽可愈。

2.2.2 滋阴兼以清火 张氏认为，内伤咳嗽，肾阴亏虚，火炎于上，肺金被伤，而表现为咽干烦渴，午后潮热，大便干结，畏热汗出，尺寸滑数等症，需在滋阴的基础上兼以清火，以存其水，宜四阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸主之。

2.2.3 不可轻用香燥之品 景岳指出，内伤咳嗽不宜用芳香辛燥之剂，如六安、二陈之类，因辛燥之品，重伤津液，必致阴虚加剧，治应以甘润养阴者，如百合、地黄、阿胶、麦冬之类。

2.3 治咳嗽必治其本 河间提出，咳嗽有痰者，当以治痰为先，治痰者，以顺气为主。然治咳不知生痰之源，而见痰治痰，景岳对此提出异议。景岳认为，外感咳嗽，因感受风寒，肺气不清，所以生痰，此因外感风寒而生痰，非外感于痰也。又如内伤之嗽必因阴虚，阴虚则水涸金枯，脾肾两虚，所以生痰，此阴虚之痰本于内伤，非内伤本于痰也，而河间见痰治痰，非治病求本也。然，治外感之嗽，应用半夏、生姜、陈皮、枳壳等辛温发散之品，辛能入肺，辛能散寒，寒邪散则咳嗽自愈。此正所以治本，而非治痰也。

2.4 治咳融合诸家之长 景岳论治咳嗽，强调辨证，效法先贤，融诸家之长，使治咳之法，更为完善。杨仁斋认为肾虚不能纳气，引发气从下奔逆而上之咳，以地黄丸、安肾丸主之，此虚则补子之义。杨仁斋从肾治咳之法，张氏极为赞赏[5]。此外，张氏还介绍了多种治疗咳嗽的方药，沿用至今。如治外感风寒咳嗽，鼻塞声重，头痛者，用金沸草散疏风散寒，宣通肺气。凡肺受邪不能输化津液，而小便短少，皮肤肿胀，咳嗽者，宜用六君子汤补脾肺，六味丸以滋肾水。徐东皋认为素体虚弱发为咳嗽者，用祛邪药物多不效，或易反复，治以补益法，从虚论治。景岳对此表示赞同，人皆奉景岳为温补派大师，以调补脾肾见长，其论治咳嗽，也充分显示这一特色。

2.5 创制新方以昭后学 景岳著《新方八阵》，八阵者，为补、和、攻、散、寒、热、固，共186首，自制方多且精。如列于和阵之金水六君煎，治肺肾气虚，水泛生痰，或年迈体弱，气血两虚，外受风寒，咳嗽呕恶，痰多喘促等症，神效。原书中所载金水六君煎的组成为：当归（二钱），熟地（三、五钱），陈皮（一钱半），半夏（二钱），茯苓（二钱），炙甘草（一钱），水二盅，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服。本方中二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）燥湿化痰，熟地黄滋补肾阴，当归补血养阴，金水相生，扶正与祛邪共用，达到治疗疾病的目的。现代临床中金水六君煎对治疗以咳、喘、痰为主要表现的有本虚标实之象的多种呼吸系统疾病如支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等均有显著疗效[6]。

[1] 张介宾．景岳全书[M].北京：中国医药科技出版社，2016.

[2] 肖永林.外感咳嗽与内伤咳嗽[J].吉林中医药，1985，5（1）：24.[3] 孟景春，王新华.黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，2009.

[4] 李安民.试探张景岳对咳嗽的论治[J].福建中医药，1983，14（4）：6.

[5] 杨玉岫.张景岳论治咳嗽学术思想及用药特色[J].新中医，1999，31（4）：3.

[6] 张茜，张文静，孟晓露.金水六君煎的临床研究进展[J].求医问药（学术版），2012，10（2）：392.