磁共振新技术在缺血性脑卒中针刺治疗中应用研究进展

庄丽华,詹松华，龚志刚

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021)

脑卒中是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。有研究表明在过去的20年间，脑卒中发病率在发达国家减少了12%,在中等及不发达国家发病率增长了12%[1]；但是最新研究表明，由于全世界人口的增长及人口老龄化加剧，脑卒中的发病率总体仍呈增长趋势。脑卒中主要包括缺血性和出血性脑卒中，而缺血性卒中包含脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%[2]。由于治疗方法有限且治疗有效时间窗窄，多数患者可遗留肢体瘫痪、认知及感觉功能障碍，甚至昏迷、死亡，给患者及其家庭、社会带来了沉重的负担。而近年来将针刺疗法用于治疗脑卒中的研究越来越多，采用针刺结合药物或其他方法治疗的疗效也更为显著。随着科技的进步，磁共振各项新技术也逐步成为了评价脑卒中的有效手段，其在急性缺血性脑卒中早期的诊断和疗效评价方面应用越来越广泛。查阅文献发现不少研究者采用了磁共振及其新技术来评价针

刺治疗缺血性脑卒中的临床疗效。本文就MRI新技术在缺血性脑卒中针刺治疗中应用的文献予以综述，以期为脑卒中的临床诊断及疗效评价提供有效指导。

1 各种磁共振新技术在缺血性脑卒中的应用

1.1 弥散加权成像 磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，可观察水分子的弥散特性，可在活体进行水分子弥散测量并成像。脑组织内水分子出现弥散功能障碍，在DWI上表现为高信号。多项研究结果表明其对超急性和急性期脑卒中更为敏感，在MRI中T2WI和dark-fluid还未发生改变时，DWI即可出现信号差异[3-5]。DWI对于急性脑卒中检出率甚至达到100%[6]。其检出率明显高于颅脑常规MRI对于急性脑卒中的检出率，尤其对于新发病灶更具优势[7]，但DWI用于针刺治疗脑卒中方面的研究报道较少。叶天申等[8]在醒脑开窍法针刺早期干预治疗脑梗死的对照研究中，采用了DWI技术，其对脑梗死48 h内患者进行醒脑开窍针刺加头针方法治疗，在治疗前和治疗后7 d、14 d均采用DWI观察缺血面积并使用NIHSS对患者进行评分。结果显示针刺治疗组缺血面积明显小于对照组，且治疗组治疗7 d后NIHSS评分开始显著下降，这说明醒脑开窍针刺加头针方法能在早期控制患者脑卒中病情，改善其神经功能，控制病情进展，同时也说明DWI作为一种影像学方法在急性脑卒中患者的诊断及治疗后病情监测方面具有极大的优势，可作为连续监测治疗前、治疗中及治疗后梗死面积动态变化的一种工具。

1.2 弥散张量成像 磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是DWI的发展和深化，是目前唯一一种能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检查方法。现在临床上主要用于脑部尤其是白质束的观察与追踪、脑认知功能的研究、脑疾病的病理变化以及脑部手术的术前计划和术后评估，在脑损伤程度的评估方面尤具优势[9-10]。杨烁慧等[11]采用DTI方法来评估针刺对60例7 d内单侧脑梗死患者卒中后脑白质缺血损伤治疗的疗效，分针刺组和无针刺组分别治疗，在针刺干预1个月、2个月、3个月末进行常规MRI及DTI扫描，主要通过扫描图像得到缺血白质区域及对侧同名纤维束感兴趣区的部分各向异性指数(FA)及表观弥散系数(ADC)，并计算比值得到rFA及rADC，并与NIHSS卒中量表进行相关性比较。研究发现2组患者治疗2个月末和3个月末rADC差异具有统计学意义，1个月末rFA与NIHSS评分成负相关，1月末及2月末rADC值与NIHSS评分成正相关，这充分说明DTI技术能反映针刺改善缺血性脑卒中患者的白质缺血损伤，ADC值可作为主要参考指标。Shen等[12]也应用DTI技术对20例急性缺血性脑卒中患者进行了相关参数研究，并进一步探究了针刺治疗缺血性脑卒中的机制，其将20例近期脑梗死患者随机分为针刺组和对照组，他们选取基底节区梗死面积大于1 cm的患者进行研究，并对所有患者每周行DWI，FLAIR和T2WI扫描，并且使用国家健康研究所卒中量表(Barthel)指数对患者进行评分。 并计算2组患者DTI上异常信号的表观扩散系数(ADC)和各向异性(FA)值，并相互比较。结果表明梗死灶的ADC值在中风发作时下降，在急性期后出现升高，并且观察到从中风发作到慢性阶段FA值的显著降低。针刺组和对照组ADC及FA值差异有统计学意义，针刺组的FA值高于对照组。进而得出结论ADC和FA值可能与脑梗死患者恢复相关，充分说明针刺治疗能有效保护神经元和促进神经元的恢复。后续有不少研究者将DTI应用于针刺治疗缺血性脑卒中引起的运动功能障碍的研究中，均发现了类似的结论[13-15]。

1.3 磁共振波谱 磁共振波谱(magnetic resonance spectrum，MRS)成像技术可对活性细胞的新陈代谢活动进行检测，对缺血性脑卒中不同阶段的病理变化均有记录，具有无创性、可定量的优点。1H-MRS可检测脑组织的代谢产物主要包括N-乙酰天门冬氨酸NAA(NAA)、乳酸(Lac)、胆碱(Cho)及肌酸(Cr)。在脑缺血、氧供降低、无氧酵解增加时，Lac含量增加[16]。NAA主要存在于神经元及其轴索内，主要由神经元的线粒体合成，当患者线粒体能量代谢出现障碍，合成 NAA的酶类活性碱也随之下降，因而合成 NAA受限。所以在缺血性脑卒中发生后，神经细胞受损后可迅速出现NAA含量的降低，NAA可准确反映神经细胞受损情况[17-18]。李欢欢等[19]在动物实验中采用MRS观察针刺对大脑中动脉闭塞大鼠的治疗效果，其将大鼠分为针刺组、假手术组和模型组，针刺组及模型组分24 h、3 d、7 d亚组，在造模后和治疗后进行MRI、MRS成像检测，结果发现针刺组3 d和7 d亚组NAA较模型组高，Lac较模型组低，Cho和 Cr无明显差异，说明MRS能客观地评价针刺对大脑中动脉闭塞梗死灶的干预作用。也有不少研究者在人体中采用MRS对针刺治疗缺血性脑卒中进行了研究。申云霞等[20]在进行针刺治疗缺血性脑卒中的梗死灶和脑干华勒变性的研究中便充分应用了MRS，他们对针刺组(石学敏醒脑开窍针刺法)、单纯西药组和非穴位针刺组进行了常规的MRS扫描，并随访8周，测定各患者的卒中病灶及脑干MRS值，发现梗死灶NAA下降，Cho上升，8周后健康组与非穴位针刺组梗死部位NAA/Cr、NAA/Cho差异均有统计学意义，非穴位针刺组脑干NAA/Cho低于健康组。从而说明MRS能从分子水平早期发现缺血性脑卒中患者梗死灶远端脑组织的继发性改变，可对针刺治疗疗效做出有效评价。王芳等[21]采用随机对照试验观察针刺治疗脑卒中后轻度认知功能障碍患者的海马氢质子MRS的影响，在实验中，治疗组采用尼莫地平联合醒脑开窍针刺方法治疗，对照组采用尼莫地平治疗，在治疗前及治疗12周后对所有患者进行海马区域MRI和MRS检查，测定NAA/Cr、Cho/Cr比值，治疗结束后，观察到2组NAA/Cr均较治疗前升高、Cho/Cr较治疗前下降，且治疗组NAA/Cr升高比对照组更明显，Cho/Cr下降较对照组更明显。MRS结果说明尼莫地平联合醒脑开窍针刺治疗可改善脑组织代谢，对脑卒中后轻度认知功能障碍有一定的治疗作用，且在MRI有表现之前即有MRS的改变，MRS敏感的检测出治疗前后脑代谢产物量的变化，为传统医学治疗卒中及卒中后并发症有效性的验证提供了更科学、量化的直接证据。

1.4 血氧水平依赖的功能性磁共振 血氧水平依赖的功能性磁共振(blood oxygen level dependent functional-MRI，BOLD-fMRI)是利用不同神经活动状态时大脑局部脱氧血红蛋白含量的差异来显示相应脑皮层的活动区，从而了解局部脑功能的情况。卒中患者多数遗留有运动、感觉、认知功能障碍，目前研究者多将fMRI用于超急性期和慢性期的脑卒中研究中，观察脑卒中后运动区的变化及针刺治疗后运动区发生的变化。申云霞等[22]采用fMRI技术对20名脑卒中患者进行了研究，患者被分为单纯西药组及西药加中药组，每组10例，针刺采用方法为石氏醒脑开窍法，并随访8周，每周1次，采用fMRI观察患者双侧手主动握拳模式后大脑皮层的激活位点及强度，其研究发现治疗前2组差异不明显，随病程发展针刺组大脑皮层激活区面积显著增大，针刺组生活指数高于西药组，这可能是由于针刺促进了半暗带的恢复引起。刘金欢等[23]将fMRI技术应用于针刺治疗卒中后失语症，并比较了治疗前后患者语言中枢激活脑区的变化，fMRI显示针刺合并康复训练引起了患者脑功能激活区的变化，而患者的语言功能的恢复很有可能与这些特异性激活区有关，fMRI阐释了语言功能恢复的一个可能机制，对卒中后语言障碍的治疗具有重要指导意义。顾旭东等[24]应用fMRI研究针刺治疗卒中后感觉障碍，发现电针刺激头皮感觉区结合康复训练能明显促进脑卒中患者大脑感觉皮质及躯干感觉皮质的兴奋性改变，证明了fMRI对于研究电针刺激头皮感觉区的作用机制具有重要价值。由此可见，将针刺治疗与脑功能区成像技术结合，可为针刺治疗脑卒中及其后遗症提供进一步的理论依据，可用于评价针刺对卒中患者运动、感觉、认知功能恢复的疗效。

1.5 磁敏感加权成像 磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging， SWI)本质是BOLD成像，是在T2WI加权梯度回波序列基础上，显示不同组织间的磁敏感性差异的新技术，其最大优势是对出血高度敏感，可以清楚显示微小出血灶，对出血灶的显示率可以达到100%。脑梗死后发生的再灌注损伤如果没有被及时发现而采取合适治疗，可导致严重后果。因此监测缺血性脑卒中治疗过程中的微出血具有重要意义。SWI可准确地显示动脉中栓子的部位，其在SWI上表现在低信号。当缺血性脑卒中发生时，脑供氧量不能满足耗氧量的需要，组织内的毛细血管和引流静脉的脱氧血红蛋白含量升高，含氧血红蛋白含量下降，可增强静脉在SWI上的显示，灌注降低区内引流静脉增多增粗，表现为明显低信号[25]。SWI能显示静脉淤滞及侧支慢血流，可用于评估静脉血栓形成。SWI应用于针刺治疗脑卒中的文献报道极少，曹志坚等[26]利用SWI技术评价过针药结合治疗脑梗死患者静脉血氧饱和度改变的研究，采用SWI无创性的评价脑梗死患者针刺前后静脉血氧饱和度，在通过SWI获得的相位图上测量上矢状窦及直窦的相位值(各三个不同层面)，发现针药结合组治疗前、治疗后半个月、1个月上矢状窦相位值均高于单纯常规药物的升高值，针药组治疗1个月的直窦相位值高于常规药物组，结果说明利用SWI测定静脉窦相位值可无创性的评价脑组织血流灌注及血氧改善情况，为临床定量评价脑部血供提供了良好的参考，且具有安全性好及准确性高的优势。

1.6 灌注加权成像 灌注加权成像(perfusion weighted imaging，PWI)是通过静脉注射MR对比剂后，对感兴趣器官在固定的层面行连续扫描，得到多帧图像，通过不同时间病灶信号强度的变化，绘制出每个像素的时间—信号曲线，而算出对比剂到达病变的峰值时间、平均通过时间、局部脑血容量和局部脑血流量等参数，来评判脑部血流灌注情况。目前主要用于急性或超急性脑局部缺血的诊断、脑梗死及缺血半暗带的判断以及脑瘤新生血管的观察。灌注加权成像操作简单、快捷，是有发展前途的成像技术。但通过文献查阅发现，近几年仅在研究针刺治疗脑出血的动物实验中应用过PWI技术或者将PWI应用于不含针刺治疗的脑卒中研究中[27-28]，对于针刺治疗缺血性脑卒中未发现应用PWI技术的文献报道。

2 小 结

缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%～80%，其发病率高、致残率高、复发率高、致死率高，幸存者多存在躯体运动功能障碍、语言障碍、认知功能障碍、视力及听力缺失等，这些症状长期得不到改善往往影响患者的情绪和心理，导致心理疾病的发生，严重的后遗症导致其生活质量明显下降。对该病的诊断和治疗已引起了全社会的高度重视。针刺在缺血性脑卒中的治疗中，充分发挥了传统医学的优势，通过辨证论治，结合因人、因时、因地制宜的 “三因制宜”原则，联合西药、中药、灸法、康复训练等，临床疗效显著。过去对针刺治疗脑卒中的疗效评价，临床常用BI、NIHSS、SS、SS-QOL等方式进行，随着现代科技的发展，采用磁共振及其新技术可以更准确、更直观地进行针刺治疗的疗效评价。通过以上文献综述笔者发现各种磁共振新技术各有所长，在用于针刺治疗缺血性脑卒中的研究中发挥了其优势。将磁共振新技术应用于脑卒中的治疗研究，通过准确的量化指标来验证针刺治疗的有效性，也为针刺治疗脑卒中的机制提供了更好的治疗指导和实践依据。尽管磁共振及其新技术的参数测量及其图像还不能作为某些疾病临床诊断及治疗疗效判定的金标准，而且对某些器官的检查受到客观条件的制约，但相信随着科学技术的提高和更好的后处理分析，磁共振新技术会更加广泛、更加可靠地应用于研究和临床工作中。

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