膝关节镜围手术期加速康复模式的研究进展

崔 琳，孙 瑛，邱琛茗，邓 冰，李志强，康 夏，刘金标

作者单位：610083成都,西部战区总医院骨科（崔 琳，邓 冰，李志强，康 夏，刘金标），干部病房（孙 瑛），心血管内科（邱琛茗）

膝关节镜手术是目前国内外开展最广泛的骨科微创手术之一，因其创伤小、费用低、围手术期短等优点，得到了医患双方的高度认可。加速康复外科（ERAS）是外科发展的重要方向之一，1997年丹麦学者Kehlet等[1]首次提出ERAS的概念，原南京军区总医院黎介寿院士将其形象翻译为“加速康复外科或快速通道外科”[2]。ERAS可明显改善患者手术效果及促进功能恢复，尽早尽快地提高患者的生活适应度和自信心。ERAS的核心理念在于通过一系列围手术期处理的优化措施，缓解机体对手术创伤的应激反应，使患者达到快速康复的目的。它既要求手术微创，又要求对患者实施围手术期的康复管理[1-3]。目前国内外大量研究证实，ERAS具有确实可行的加快手术患者术后康复的效果[4-5]。膝关节镜手术是一种骨科广泛开展的微创手术，其本身就与ERAS的理念具有一致性。将ERAS的理念和措施引入膝关节镜术后临床康复，科学地制定膝关节镜手术围手术期干预措施和康复管理，有利于促进患者机体功能的快速恢复，减少患者疼痛及心理负效应。

1 术前优化流程

1.1 术前宣教 术前宣教是一种重要手段，可提高患者术前对疾病的认知度、对治疗的依从性。一般而言，膝关节病痛会带给患者生活、工作等诸多不便，严重影响患者的生活质量。一方面患者既希望通过手术治疗尽快康复，另一方面又对手术产生恐惧，害怕手术带来的创伤。需耐心解答患者的问题，可以综合运用文字阐述、形象图片描绘、手术模型演示、对比手术讲评等，告知患者关节镜微创手术的优点与不足，由此帮助患者建立手术成功、治愈疾病的信心。根据患者的文化程度、心理素质、家庭支持系统，采取个性化的术前宣教方案，如手术前注意事项、术后疼痛处理方法、术后卧床时间、术后进食时间及食物组成搭配、术后下床活动及负重时间、术后疼痛预防与治疗等相关知识及治疗方案、术后功能锻炼的具体方法等内容[6]。

1.2 饮食指导 （1）术前营养状况是评估手术后恢复的重要指标，术前需指导患者进食营养含量、种类丰富的食物，如蛋白含量高的肉类、鱼类，富含维生素的蔬菜、水果等食物，既可增加营养供给，又能增加抵抗力及术后身体修复[7]。 （2）遵循术前常规，术前 6～8 h禁食，术前4 h禁饮。

2 疼痛管理

2.1 术前预防性镇痛 患者术前的疼痛程度与关节活动度密切相关，开始功能锻炼时间、平均住院日等是重要的评价指标，也是严重制约ERAS方案实施的关键性指标[8]。为了有效地控制患者的疼痛，ERAS建议采用手术前“预防镇痛”的措施，如术前应用不影响血小板功能的药物如塞来昔布或非甾体抗炎药(NSAIDs)如氟比洛芬酯能抑制前列腺素合成，减轻炎症反应[9]。有研究报道，采用术前少量药物镇痛，能有效得缓解膝关节镜手术后发生的急性疼痛，并且患者24 h内阿片类药物用量也明显下降，且不增加并发症发生率，可缩短住院时间、加快术后康复，有效减轻了社会医疗负担[10]。

2.2 术中处理 （1）根据患者及医院情况，个体化选择麻醉方式，如股神经阻滞联合全麻，联合麻醉增加舒适性，减少并发症。（2）关节腔内药物应用：术中关节腔内注射吗啡8 mg,全麻将要清醒时再静脉给予帕瑞昔布钠40 mg，可预防麻醉清醒后患者恶心、呕吐，减少术后阿片类药物使用。术后采用不同镇痛药物，通过各药物的联合、协同作用，提高镇痛效果，减少单一镇痛药物的剂量，减轻各药物的副作用[11]。另外有研究比较了膝关节手术患者麻醉方式与术后恢复的关系，发现坐骨神经阻滞麻醉与股神经阻滞麻醉，患者术后疼痛的视觉模拟评分法（VAS）评分、患者满意度、康复时间、住院日等均无显著差异[12-13]。

2.3 术后镇痛 ERAS原则上建议手术后采取多模式镇痛的方法，特别推荐选择非甾体抗炎类药物（NSAIDs），其镇痛效果迅速、作用时间短。（1）术后前3 d肌注帕瑞昔布钠 40 mg，2次/d；或静滴氟比洛芬酯注射液 100 mg，2 次/d。 （2）个别患者可以采用自控式镇痛泵（PCA）；（3）镇痛效果不佳的患者，考虑辅助镇痛药物，如抗抑郁药、镇静药、肌松药、抗焦虑药等，该类药物虽然没有直接的镇痛作用，但能改善术后患者常见的焦虑、睡眠不佳、肌肉张力过高等现象，间接提高了镇痛药物的效果。（4）冷疗法利于改善膝关节镜术后早期的夜间静息疼痛及缓解肿胀，可减慢组织代谢，减少渗血，减慢血流，降低机体耗氧量，降低毛细血管的渗透性，促进局部血管收缩，促进术后早期消肿[14]。同时，冷疗法还可提高痛觉阈值，从而发挥镇痛作用[15]，直接或间接促进患者尽早行关节活动度训练。有观点认为，关节腔内注射NSAIDs，对软骨细胞具有间接杀伤作用，可能损伤软骨细胞和组织[16]。但更多的从事具体临床工作的学者，在膝关节镜术中关节腔注射该类镇痛药物，发现患者术后的疼痛不适感得到明显缓解[17-18]。

3 术后并发症的控制

3.1 关节积血 膝关节镜手术中易出现关节腔内积血，其发生率约1%～2%。主要原因在于松解膝关节外侧支持带时易损伤膝外上动脉，并且在清理关节内滑膜时也容易损伤小血管。通常术后安置关节腔引流管来观察关节积血，但安置引流管增加患者康复的心理负担，影响术后早期下床[6]。ERAS原则上建议在术野干净、无直视下血管损伤的关节手术后，可不放置引流管。对于必须放置引流管的病例，也应当及时早期拔除引流管，减少患者卧床时间，促进患者早期下床活动。

3.2 关节积液 关节积液也是关节镜术后常见并发症，其发生率在0～5%。关节积液可以造成患者关节手术后出现一系列严重症状，如关节肿胀、疼痛等。关节积液可能会在术后持续存在并且难以缓解，尤其是术前具有退行性骨关节炎的患者。目前通过加压包扎、冰敷、抬高患肢等方法控制膝关节积液，并采用股四头肌等长收缩训练、踝关节踝泵运动、康复理疗等方法消除膝关节水肿[7]。ERAS原则推荐综合应用多项预防措施，尽可能减轻患者术后应激反应（包括生理、心理），通过尽快稳定膝关节内环境，加速促进患者加速康复。

4 系统的康复训练

4.1 肌力的康复训练 ERAS原则主张在有效控制患者疼痛的前提下，鼓励患者术后早期下床活动。肌力康复训练贯穿于术后康复训练的全过程[19]，应遵循由弱到强、以不疲劳耐受的循序渐进原则。手术当日麻药作用逐步消失后，为了尽快减轻患肢肿胀疼痛等不适感，需要耐心指导并有力督促患者行足趾屈伸运动、抬高患肢、踝关节背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩训练等，促进下肢血液静脉回流。术后早期的功能训练既包括常见的阻抗、开闭链、弹力带梯度训练法，也包括目前提倡的肌电图生物反馈技术、交互效应、电刺激训练等。在病情允许的情况下，可扶拐下床小范围的行走，从而提高膝关节周围肌肉的紧张度，为重塑膝关节稳定性提供良好的基础训练。

4.2 关节活动度的康复 术后及时开始维持与恢复关节活动范围训练(ROM训练)，可明显减少膝关节因制动带来的不良效应，如关节软骨变形、疼痛、关节僵硬、粘连、胶原过度形成等，同时缩短术后的康复时间。术后关节活动度的康复主要包括以下几点[20]：（1）肌肉适度牵拉练习；（2）髌股关节活动练习；（3）持续性的患肢关节人为被动练习等。

4.3 本体感觉的康复 本体感觉维持人体正常姿势和保持平衡，是关节的运动觉、位置觉一种特殊表现形式，也是影响术后功能恢复的重要因素[21]，其感觉信息主要由关节周围组织包括韧带、肌肉、皮肤等产生[22]。随着社会进步和康复医学发展，越来越强调患者术后本体感觉康复的重要性。膝关节手术或者损伤后，膝关节周围的本体感觉自然减退，导致中枢神经系统对肌肉的控制度降低，很容易导致关节再次损伤的发生。有研究发现，对膝关节术后患者进行早期本体感觉的训练，明显加快了术后关节功能康复，增加了患者膝关节的平衡功能及稳定性[23-24]。 ERAS推荐术后本体感觉训练，主要内容包含以下几点：体感刺激训练、体感辨别训练、主动运动及平衡训练、被动运动训练以及多系统综合训练[25]。

综上所述，ERAS通过术前宣教、营养状况最佳化、标准化的疼痛管理、术后并发症的控制、系统的康复训练等围手术期处理措施，达到降低患者应激反应、减少并发症、尽早康复的目的[26-27]。因此，ERAS贯穿患者围手术期，可能是微创手术乃至大外科手术发展的趋势，但ERAS融入膝关节镜围手术期的标准化方案及评价体系尚未完全建立，需要在今后的临床工作中进一步研究完善。