联马团中国二级医院日间手术麻醉管理模式构建及体会

任玉坤，安艳新，李宗玉，李 波，王 飞，王小霞

作者单位：250031济南，原济南军区总医院麻醉科（任玉坤，李 波，王 飞，王小霞），普通外科（安艳新），骨创伤外科（李宗玉）

随着我国综合国力的日益提升，中国维和部队在维护世界和平的舞台上扮演着越来越重要的角色。作为重要的卫勤保障力量，部署于多个任务区的中国维和二级医院也发挥着重要的作用，充分利用好有限的医疗资源，是维和二级医院完成任务的重要保证。日间手术作为一种新兴的手术模式，能够有效提高医疗工作效率，优化医疗资源配置，在维和二级医院具有较高的实用价值。日前，笔者在联合国驻马里多层面综合稳定特派团（简称联马团）中国二级医院尝试开展日间手术，取得一定的成效。现将开展日间手术的麻醉管理方法和经验总结如下，希望能够为后续医疗分队和其他任务区的中国维和二级医院提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 基本情况 2017年6～11月中国维和二级医院共实施需麻醉医师参与的日间手术28例，患者来自孟加拉国、柬埔寨、塞内加尔、多哥等国维和部队，均为男性，年龄21～48（31.6±7.4）岁，ASA 分级Ⅰ级。 其中全身麻醉 20例（阑尾炎8例，肌疝1例，髌骨闭合骨折1例，骨折内固定物取出2例，锁骨闭合骨折2例，肩锁关节脱位1例，腹股沟斜疝2例，掌骨闭合骨折2例，跖骨闭合骨折1例），麻醉时间 40～95（62.3±14.2）min；监测下的麻醉管理（MAC）8例（肛周脓肿3例，肛瘘1例，内痔2例，四肢肿物2例），麻醉时间 15～42（23.8±8.8）min。

1.2 日间手术麻醉管理方法

1.2.1 术前评估 外科医师筛选符合条件患者后，于门诊完成全部术前检查检验，包括心电图（ECG）、胸片、血尿粪常规、肝功生化、凝血功能及传染病4项。麻醉医师进行术前访视，了解患者现病史、既往史、用药史、过敏史及手术麻醉史，协同外科医师进行病例筛选及麻醉风险评估，排除麻醉禁忌后预约手术时间。

1.2.2 麻醉前准备 嘱患者手术前日晚餐后禁食，术前2～3 h饮用糖水400 ml（含糖50 g）。入院后向患者介绍可行的麻醉方式供患者选择，向其介绍麻醉流程及相关风险，并着重向患者介绍日间手术与普通择期手术的不同，征得患者同意后，签订麻醉知情同意书。

1.2.3 麻醉方法及管理 患者入室后开放静脉通路，行ECG、脉氧饱和度（SpO2）、无创血压（NBP）监测，术前静注地塞米松10 mg，全身麻醉使用咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺酸顺阿曲库铵诱导，置入喉罩行机械通气并监测呼气末二氧化碳分压（ETCO2），丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入维持麻醉。MAC过程中使用丙泊酚持续泵注对患者进行镇静，面罩吸氧，通气不良时行手控辅助呼吸。切皮前，切口周围以0.375%罗哌卡因浸润麻醉。术前及术中共补充晶体液20 ml/kg。术毕前15 min静注氟比洛芬酯50 mg镇痛，静注昂丹司琼8 mg防止术后恶心呕吐。患者清醒且呼吸功能恢复后，于手术室进行麻醉后恢复观察，根据改良Aldrete评分标准进行评分，患者达9分以上后转入普通病房。

1.2.4 术后管理 手术结束5～6 h后，可口服非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛。术后麻醉医师协同外科医师查房，对患者术后疼痛、恶心呕吐等情况进行对症处理。根据改良PADS评分标准进行评分，达9分以上且在本国医护人员陪同下方可离院，否则继续留院观察或住院治疗。离院前告知相关注意事项、留存联系方式并开具镇痛药。离院后24 h进行电话随访，采用数字等级评定量表评估疼痛程度，根据患者疼痛程度指导镇痛药物使用。出现严重并发症者随诊。

1.3 结果 所有28例手术均未发生严重麻醉并发症。患者均能在手术结束后5 min内苏醒，15 min内转入普通病房。随访中，3例（阑尾炎1例，肛周脓肿2例）反映在术日夜间疼痛加重，采用数字等级评定量表评估5～6分，口服布洛芬片后疼痛有所缓解。其余病例均在4分以下。所有病例均未发生术后恶心呕吐。此外，在患者离院后24 h，负责随访的护士对其进行术后随访，并调查其对麻醉满意度及影响因素，分为满意、基本满意和不满意3个等级。结果满意25例，基本满意2例（阑尾炎1例，肛周脓肿1例），不满意1例（肛周脓肿1例）。影响满意度的主要因素包括疼痛和术后寒战。

2 讨论

国际日间手术学会(IAAS)将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术[1]。其优点包括缩短住院时间、降低院内感染发生率、节省治疗费用等[2]。马里维和任务区战乱频发，卫勤保障任务重，在二级医院开展日间手术，能够有效提高医疗工作效率，最大程度节省有限的医疗资源，利于医院进行应急保障，提高部队战斗力。联马团中国二级医院具备实施日间手术的硬件基础和医护人员资质，但相比国内医院条件较为简陋，作为日间手术的重要参与者，对麻醉医师提出了更高的要求。

在具体的麻醉管理方面，笔者总结了如下经验和体会：（1）严格病例筛选。在前期的诊疗过程中，发现部分国家尤其是欠发达国家少数维和人员存在不同程度的基础疾病，且由于语言交流障碍、受教育程度及本国医疗体系水平差异，不能详尽表述自身基础疾病的治疗情况，给麻醉工作带来很大的隐患，因此，笔者在病例筛选过程中，全部选择ASA分级Ⅰ级的患者；术前存在疼痛者往往提示需要更多的镇痛药物[3]，故排除长期慢性疼痛或术后可能存在剧烈疼痛患者；排除术后恶心呕吐高风险患者。（2）术前准备。术前2～3 h饮糖水能够降低患者胰岛素抵抗，改善术前生理状态，降低焦虑和饥饿感，不会增加误吸风险[4]，有助于促进术后快速康复；所有术前检查于手术前日完成，术日若有特殊情况则改行住院择期手术；术前有必要进行心理干预，防止患者对手术本身及术后过早出院产生顾虑。（3）麻醉方式选择。具体麻醉操作及药物应用与国内并无明显差异。陌生的诊疗环境及语言沟通障碍易使患者产生紧张情绪，加重疼痛和焦虑[5]，对患者进行静脉镇静镇痛能够有效提高舒适度，减轻应激反应，故手术以全身麻醉和MAC为优选。快通道麻醉省略了麻醉后监护室这一环节，减少患者周转，能够提高患者舒适度和日间手术的效率，但要求患者术后迅速且高质量苏醒；喉罩控制通气对肌松药依赖小，丙泊酚、瑞芬太尼配伍使用，麻醉时间和深度易于掌控，苏醒质量高，这些因素均使得快通道麻醉成为可能。神经阻滞和椎管内麻醉其作用时间不易掌控，操作过程相对复杂，对患者依从性要求较高，且麻醉后运动神经阻滞易导致患者不适，故未采用。需要指出的是，由于不同国家文化背景及患者受教育程度不同，对麻醉的要求也不尽相同，部分患者尤其是来自发达国家的患者对舒适度要求较高，适用于全身麻醉或者MAC，但也有部分患者因为宗教信仰等原因拒绝使用镇静药物，甚至有的患者希望清醒状态下体验手术过程，因此，在术前一定要充分征求患者的意见，避免术后不必要的纠纷。（4）术后管理。术后恶心呕吐（PONV）以及疼痛是全麻日间手术后常见的不良反应[6]。诱导时使用地塞米松、适量补液及手术结束时给予5-HT3受体拮抗剂预防恶心呕吐，能够达到较为满意的效果[7]。采用切皮前给予局麻药切口浸润和术毕前使用NSAIDs相结合的镇痛模式，能够防止瑞芬太尼停药后出现爆发性疼痛，减少或避免术后使用阿片类药物引起的副作用，同时也减少了PONV的发生率。但在痛觉敏感区域（如肛周）手术后镇痛作用略显不足，针对此类手术可酌情给予中枢性镇痛药。术后寒战可使用曲马多缓解，尽管在短小手术中发生率并不高，但仍提醒要加强术中保温。患者出院后24 h内应常规进行随访，并根据病情确定是否需要延长随访时间。患者出院时应有本国医护人员陪同，保证返营途中安全以及便于协助进行术后随访和康复指导。

此外，针对维和二级医院的实际情况，笔者在整个日间手术麻醉模式的构建中做了如下尝试：（1）制度构建。根据前期的实践摸索，制定了日间手术麻醉相关制度，包括麻醉操作流程及规范、医护职责、医护人员培训制度、日间手术相关场所急救设备配备标准，并制定了院内和院外麻醉并发症的处置预案等，以确保日间手术麻醉相关工作的开展有章可循，保证医疗安全。（2）人员选配及培训。联马团中国二级医院配备麻醉医师1名，手术室专职护士2名，麻醉医师和手术室护士需要有相关日间手术经验。除此之外，应至少选配2名经验丰富、有较强的沟通能力和责任心的护士作为日间病房护士，便于围手术期护患沟通和及时发现术后特殊情况。病房护士还应当进行镇痛知识的培训，了解常用疼痛量表的使用方法，协助麻醉医师进行镇痛评估和术后随访。（3）加强与一级医院的沟通。不同国家的维和部队其一级医院保障条件有很大差异，因此，前期需进行全面的考察，确保接受日间手术患者所在维和部队配备常用的抢救药品及设备，医护人员具备鉴别和初步处理术后并发症的能力。应当拓宽与一级医院的沟通渠道，包括电话、短信、邮件等方式，便于术后随访和特殊情况的及时反馈。

联马团中国二级医院服务对象和所处医疗环境远较国内复杂，在这种条件下开展日间手术是一项有益的探索，同时也是一个巨大的挑战。笔者正在实践的基础上继续深入总结，完善体系，以期为广大维和官兵提供更为优质的医疗服务，也希望能够为其他维和任务区的中国二级医院提供可借鉴的经验。