中国马里维和二级医院肺冲击伤的治疗体会

辛 宁，安艳新，王 鑫，唐 静

作者单位：250031济南，原济南军区总医院胸外科（辛 宁），普外科（安艳新），呼吸内科（王 鑫），重症医学科（唐 静）

近年来，世界上恐怖事件、局部冲突频发，尤其现代恐怖袭击中爆炸性武器导致冲击伤的发生率达30%～50.4%，已经成为战时致残、致死的主要原因之一[1-2]。肺组织因其含气的结构特征使其在爆炸中极易成为靶器官，从而导致肺冲击伤的发生。尽管单兵个人防护装备已经很大程度上减少了胸部爆炸伤发生的可能，但原发性肺冲击伤仍是武装冲突中常见的战伤之一。而在使用自制爆炸装置（IED）的恐怖袭击中，对没有个人防护的非军事人员而言，可因爆炸发生严重的肺冲击伤[3]。而国内有关战伤所致肺冲击伤系统治疗的文献较少，笔者作为一名胸外科医生，参加联合国驻马里稳定特派团（简称联马团）第五批维和二级医院执行维和任务。自2017年5月进驻任务区以来，共接受4批次24例战伤患者，其中包括2例战伤所致肺冲击伤患者，均得到有效救治。为总结经验，现将此2例肺冲击伤的特点与救治体会报告如下。

1 病例资料

2017年9月24日，联马团东战区孟加拉战斗营在执行运输护卫任务时，遭遇路边IED袭击，造成5人受伤，3人死亡。伤员中1人为肺冲击伤。爆炸后，患者即感呼吸困难伴胸痛，胸闷、憋气，于伤后5 h送至我维和二级医院。入院查体： 生命体征：T：36.8 ℃，HR：132 次/min，BP：76/45 mmHg，RR：33次/min，SPO2:80%～83%。阳性体征：患者呼吸浅快，双侧呼吸动度减弱，双侧触觉语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双下肺听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在细湿啰音。辅助检查：血常规：WBC：22.6×109/L，中性粒细胞：80%；胸部B超示：双侧大量胸腔积液，腹部B超未见异常。胸部X线示：双肺纹理增粗，双侧大量胸腔积液。诊断：（1）肺冲击伤；（2）双侧大量胸腔积液；（3）休克。

2017年11月14日，联马团东战区尼日尔战斗营遭遇不明身份武装分子多重袭击，造成2人死亡，17人受伤。伤员中1人为肺冲击伤。伤后患者即感胸痛，胸闷、憋气，于伤后5 h送至我维和二级医院。入院查体：T：37.2℃，HR：123 次/min，BP：143/78 mmHg，RR：39 次/min，SPO2:85%～87%。阳性体征：气管略左偏，右侧呼吸动度减弱，右侧触觉语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，右下肺听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在细湿啰音，右下肺为著。辅助检查：血常规：WBC：11.2×109/L，中性粒细胞：81%；胸部 B 超示：右侧大量胸腔积液，左侧胸腔未见明显异常，腹部B超未见异常。X线示：右侧大量胸腔积液，双肺纹理增粗。诊断：（1）肺冲击伤；（2）右侧大量胸腔积液。

2例均给予吸氧、心电监护，迅速建立静脉通道，置尿管，分别行双侧或右侧胸腔闭式引流术，引出300～600 ml血性液体；予以甲泼尼龙琥珀酸钠静推及布地奈德雾化吸入抗炎，头孢唑啉钠抗感染，蛇毒血凝酶止血，氟比洛芬酯止痛，吸入异丙托溴铵扩张支气管。第1例患者休克，同时予以抗休克治疗。2例均于伤后第3 d病情稳定后，后送上级医院继续治疗。1个月后通过邮件随访，患者病情均得到很好救治，返回营区继续执行任务。

2 讨论

2.1 概述 第一次明确描述肺冲击伤是在第二次世界大战中，称为“空气袭击伤”[4]。随着现代战争中肺冲击伤的增多，使得对肺冲击伤逐步有了更深的认识。炸药、炸弹、地雷、水雷、锅炉等爆炸时可产生不同强度的冲击波，冲击波超压直接作用于机体所造成的损伤是为原发冲击伤或爆震伤，其中以原发肺冲击伤最具代表性[5-6]。战伤所致肺冲击伤以低氧、呼吸困难、无明显的胸部外部伤口为特征[7]，诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查结果。临床表现主要为胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难。阳性体征主要为发绀、低血压、低氧血症、胸部叩诊呈浊音等，听诊呼吸音低、可闻及爆裂音、啰音、胸膜摩擦音，常见并发症有气胸、肺挫伤、肋骨骨折、血胸等[8]。肺冲击伤典型X线表现为双肺蝴蝶样浸润影。上述2例临床表现主要为胸闷、胸痛、呼吸困难，查体胸部叩诊为浊音、听诊呼吸音低伴低氧血症，且均发生大量血胸。胸部X线示：双肺纹理增粗，单侧或双侧见大量胸腔积液，均符合战伤所致肺冲击伤的临床表现，且症状体征较为典型。

2.2 治疗措施

2.2.1 胸腔穿刺 上述2例伤后均出现低氧血症，血氧饱和度下降到90%以下，结合查体及B超、X线检查，确诊单侧或双侧胸腔积液。立即于局麻下行单侧或双侧闭式引流术，引流出300～600 ml血性液体，术后血氧饱和度均上升至92%以上。Leibovici等[9]在15例肺冲击伤的患者中发现，在影像学检查没有发现气胸的患者行胸腔闭式引流术仍可使患者获益。Ivey等[10]对1541例接受外科治疗的胸部外伤患者中，最常用的外科治疗为胸腔闭式引流术，占47.1%。因此，胸腔闭式引流术对肺冲击伤的治疗至关重要。而且，在马里维和任务区，根据联合国《谅解备忘录》要求，绝大多数胸部外伤患者在紧急救治之后，需通过飞机后送上级医院继续治疗，而提前的胸腔闭式引流可避免飞行后送过程中病情变化带来的紧急情况发生。同样，机械通气患者也可从胸腔闭式引流中获益。

2.2.2 液体复苏 第1例到二级医院时血压76/45 mmHg，处于休克状态。入院后迅速建立静脉通路，积极液体复苏，而考虑到大量补液可能加重患者肺水肿而引起死亡，因此，尽量减少晶体液用量，使用全血400 ml+羟乙基淀粉1000 ml增加胶体渗透压，采用限制性液体复苏策略，根据欧洲指南指出，出血得到控制前将目标收缩压维持在80～100 mmHg[11]。创伤患者的液体复苏是近些年研究的焦点，特别对于肺冲击伤患者，由于伤情复杂，当创伤患者出现血流动力学不稳定时，合理的液体复苏策略至关重要。Ley等[12]证实，创伤患者液体复苏中使用大量晶体液与凝血功能障碍及致死率升高有关。因此，战伤所致肺冲击伤患者提倡使用血液制品或者血液替代品等胶体液，以减少晶体液的用量，可避免加重肺水肿。

2.2.3 药物治疗 （1）抗菌药物：上述2例入院查血常规，白细胞、中性粒细胞均高于正常值，考虑存在感染。使用头孢唑啉钠抗感染治疗后，白细胞、中性粒细胞逐步恢复正常。如患者存在重症感染，应按照降阶梯治疗原则，后根据气道分泌物细菌培养结果调整用药，同时预防真菌感染。（2）糖皮质激素：上述2例均使用激素抗炎及减轻肺水肿，同时有利于减轻患者创伤反应，减少肺部并发症的发生。采用雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的副作用。（3）支气管扩张药：多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）指出：吸入性糖皮质激素联合使用支气管扩张剂有协同增效作用[13]。此两例均同时使用β2受体激动剂异丙托溴铵降低支气管痉挛发生风险，且第2例行胸腔闭式引流后，血氧饱和度维持在92%～93%，在联合使用糖皮质激素及β2受体激动剂后，血氧饱和度逐渐上升至98%以上。（4）黏液溶解剂 在伤后第2 d，听诊患者呼吸音均较前变粗，可闻及痰鸣音，血氧饱和度维持在90%左右，考虑气道分泌物增多。遂增加黏液溶解剂盐酸氨溴索予以祛痰治疗，同时辅助患者扣背排痰，间断吸痰，可见大量分泌物吸出，同时血氧饱和度逐步上升至99%～100%。

3 体会

上述2例的受伤背景均导致了批量伤病员的发生，因此，科学合理的分配和使用卫勤力量，及时有效的分类救治，在2例肺冲击伤患者的成功救治中起到了不可或缺的重要作用。在处置两批次伤员过程中，我二级医院按照联合国《谅解备忘录》要求，结合我军分类救治原则，将伤员分为轻伤、重伤、急诊手术三类。2例肺冲击伤患者经过伤情评估后，均确定为重伤患者，安排在重症监护病房治疗。由于前接伤员过程中，医生对伤情评估不够准确，导致伤员到达我二级医院后，需要重新进行检伤分类，占据了一定的抢救时间。因此，作为二级医院，在前接伤员任务中，应派遣经验丰富的全科医生，确保在前接过程中完成对伤员的详细检伤，及时向后送医院汇报，以便医院做好伤员的救治准备工作，确保伤员到达医院后立刻得到恰当的治疗。同时，批量伤员救治的卫勤组织指挥需要及时、准确的信息通联，虽然我二级医院建立了包括对讲机、手持电台等多套通联体系，但由于事发地点远、马里当地信号不稳定，在前接过程中时常发生失联情况，因此，在后续工作中，需要进一步加强通联体系的健全工作。

冲击伤往往为多发伤，复合伤多，伤情重，病情变化快，而其中以肺冲击伤最为多见。此2例与国内常见创伤性湿肺患者伤情不同，国内患者多为撞击等原因造成的胸部直接损伤，多为肋骨直接撞击肺及胸膜造成的损伤，而此2例为爆炸产生的冲击波穿透肋间、肺组织造成损伤，损伤范围更广、更深。目前对战伤所致肺冲击伤的治疗没有明确的指南或专家共识指导，主要原因是肺冲击伤发生的特殊性，难以进行大规模的随机对照研究。通过此2例治疗经验，战伤所致肺冲击伤的治疗可参照肺挫伤的治疗，但也有其特殊性，胸腔穿刺、液体复苏、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂、抗生素的使用在战伤所致肺冲击伤的治疗中至关重要。同时，特殊情况下的机械通气、高压氧治疗是必要的。随着联合国维和任务区内恐怖袭击事件越来越多，战伤所致肺冲击伤的系统性治疗策略仍需进一步研究。