不完全契约理论视角下医患关系的认识与思考

董自西，黄美金，张磊磊，陈 兵，王 勤

作者单位：650032昆明，解放军920医院医务部（董自西，张磊磊，陈 兵），肿瘤科（黄美金）；西部战区总医院医务部（王 勤）

如何构建和谐的医患关系，一直以来受到政府和社会各界的高度关注。医患关系恶化的十多年，中国经历了两轮医改，对修正医患消费关系的努力却并没有真正发挥效果。医患关系问题仍然是社会关注的焦点、医院管理的难点，更是深化医药体制改革的关注点。和谐医患关系的构建依然在路上，医患关系的研究也必然需要持续进行与深入推进。

1 医患关系法律属性的研究现状

1.1 医患关系 医患关系有着狭义与广义之分，这已成为一种共识。狭义的医患关系是指医患双方在医疗过程中产生的特定医治关系,其是医疗人际关系中的重要组成部分[1]。广义的医患关系则是指以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的人际关系[2]。医患关系归根结底是一种社会关系，调整的是不同民事主体之间民事权利问题。同时，每个社会个体都是潜在的患者或患者家属，所以，医患关系亦可理解为调整医方与社会群体之间有关健康权、生命权等民事权利的关系。这是医患关系相较于其他社会关系更为备受瞩目的根本原因。

1.2 医患关系的法律属性 关于医患关系的法律属性，学术界存在一定争议。张赞宁[3]从医学科学与医疗行为的本质特征入手，分析出医患关系并不具备民事法律关系所必须具备的主体平等、双方自愿及等价有偿互惠互利三大特征中的任何一个特征。王静[4]概括了医患法律关系的三种学说（医疗消费说、侵权行为说、医疗合同说），认为一般情况下，医患法律关系为医疗合同说与侵权行为说的竞合。邓烈琳[5]评析了医患法律关系的4种观点（行政合同关系、民事法律关系、消费关系、医事法关系），建议在将来制定调整医患关系的法律中规定专门的医疗合同。孙峰[6]综述了医患关系法律属性的4个定位（行政关系说、独立地位说、消费关系说、普通合同说），认为医患关系具有合同性，医疗合同是一种近似于委任合同的典型的无名合同（服务性合同）。李大平[7]认为医患关系法律本质是一种特殊的契约性民事法律关系。白剑峰[8]借用吴孟超院士“医生治病，就好像把病人一个一个背过河”这一说法，来反驳医患关系属于消费关系、契约关系、亲人关系的判定，认为医患关系的本质是一种信托关系。当前，从司法解决的角度而言，医患纠纷分为医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷两类。

2 不完全契约理论与医患关系

2.1 契约 契约是社会经济生活的重要组成部分。在《牛津法律大词典》中，契约是指两人或多人之间为在相互间设定合法义务而达成的具有法律强制力的协议。在认识的演进过程中，人们逐步将契约区分为完全契约和不完全契约。所谓完全契约，是指缔约双方都能完全预见契约期内所有可能发生的意外事件，且愿意遵守双方所签订的契约条款，而当契约方对契约条款产生争议时，第三方（如法庭）能够强制其执行[9]。但在现实生活中，很难完全预见所有可能发生的意外事件，因而产生了不完全契约的概念。Coase最早谈及契约的不完全性，而第一个提出不完全契约正式模型的则是Simon[10]。

2.2 不完全契约理论 不完全契约理论（ICT）是于20世纪末兴起的一个契约理论新分支。代表人物主要是Grossman、Hart和Moore，故也称之为 GHM模型，其被称为现代经济学5大标准分析工具之一[11]。不完全契约理论将契约无法详细规定的那部分权利称之为剩余控制权。不完全契约理论的研究重点是契约不完全的形成原因和如何避免交易主体利用剩余控制权。不同学者对于不完全契约的形成原因有不同的认识。如Klein[12]认为，不完全契约的原因是确定所有可能偶然因素的成本太高和履约的度量费用很高。苏启林等[13]认为，契约的不完全性在于“不可描述性”,即难以在事前制定详尽无遗的规则。刘启亮[14]在《不完全契约与盈余管理》一书中，对两个学派进行了契约不完全来源的对比，不完全契约理论学派认为是关键变量的不可证实性，而交易成本理论学派则认为主要是有限理性。

2.3 不完全契约理论视角下的医患关系 医患关系形成的根源在于伤病救治所带来的医患契约。在中国医院知识总库中，以“不完全契约”、“医患关系”为主题词，交叉检索2016年12月以前的文献，仅检索出2篇论文，第一作者均为宋言东，且发表时间均为2006年。其中一篇，将医患关系视为一种交易关系，认为“医患契约具有典型的不完全契约的特征”[15]。另外一篇认为，在医患契约的履行中，医院事实上掌握了几乎所有的剩余决策权，这种剩余控制权来源于医院在技术方面的优势地位[16]。在医患契约中，医方有时也无法“完全预见契约期内所有可能发生的意外事件”，医患契约确实具备不完全契约的特征，属于不完全契约的范畴。医患契约属于基于患方自主选择的委托式不完全契约关系，且契约达成时并不需要医患双方签订正式的医患契约文书。医患契约不完全的形成原因主要是医学信息的不对称性、法律关系的不对等性、付出回报的不匹配性、医疗风险的不完全预见性等。

医患契约的达成，不仅有医方和患方，还有政府的主导、社会的监督与影响。其中，患方是契约的委托方，医方是契约的受托方，政府是契约的保证方，社会是契约的监督方。因而，改善医患关系的基本方向，是优化医患契约的内容；根本出路，是健全医事的法理体系；治本之策，则是解决医疗卫生事业发展不平衡、不充分的问题。

3 几点思考

3.1 政府要发挥主导作用，倡导并构建和谐的医患关系

要逐步构建完善医事法律法规体系，实现医疗卫生事业的良法善治，确立医患双方在法理中的平等地位，匡正医患双方行为准则，细化医疗知情同意规则，严惩责任性医疗事故；完善资源配置、服务保障、损害救济、责任保险等医疗制度体系，构建医院特别是公立医院现代化治理体系；提高医务人员薪酬待遇和社会地位，解决好医方、患方经济利益的对立与冲突；优化完善医学职业教育体系，加大医学生的人文素养培育；实行药材、设备政府集中采购，压缩医院的运营性成本和成本性收入；制定修订医疗服务价格，提高技术性服务价格，充分体现医务人员的劳动价值。

3.2 社会要发挥宣教作用，宣讲并引导和谐的医患关系

各级医学会、医师协会、护理学会等学术组织，要组织发布伤病诊疗的共识、规范与指南，引导并匡正医务人员的诊疗行为；组织开展各级各类学术会议、培训班，推动诊疗技术转移，提升诊疗技术能力；依托医师节、护士节、各种卫生日，组织举办多样化的社会教育活动，鼓励医疗机构进行针对性的义诊、巡诊，加强疾病防控的社会宣教。舆论媒体既要发挥好社会监督作用，也要坚持正确的舆论导向，把医疗卫生行业的现状报道出来，让伤病正常诊治的情况宣传出去，并积极宣扬“医患伙伴关系”和“医患利益共同体”的医患关系观念，让医疗卫生行业切实能够获得社会理解与支持。

3.3 医方要发挥主体作用，理解并践行医患关系的内涵

医院要注重医疗安全管理，积极管控医疗不良事件，严格新业务新技术的准入，引入医患共同决策模式，构筑医疗安全文化；设立医院开放日或请医务人员进课堂，由医务人员向高、中、小学生及公众讲述发生在医院的故事或解疑答惑，以形成良好的社会互动；树立“让患者满意的基本条件是让医务人员满意”的管理观念，确立以医务人员为核心的管理理念，完善医务人员待遇体系；对新聘医务人员岗前培训要注重医患关系的宣教，加强在职医务人员有关人文素养、医患沟通的培训。医务人员要充分理解患方合理的诊疗需求，注重医患沟通，针对性开展健康指导与人文关怀。

3.4 患方要发挥协同作用，尊重并融入医患关系的定位

要积极参与社会宣教活动和医院健康教育活动，掌握科学、正确的医疗卫生保健知识，逐步提高对于疾病诊治与防控的认知水平；真正融入医患关系的角色定位，履行好应尽义务，给予医务人员应得的理解与尊重；正视伤病诊治的潜在风险，配合好医方的诊疗工作和医务管理工作，确保不影响医方的正常工作秩序。