关节镜下经髌内侧入路空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效

代朋乙，黄昌林

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节的重要韧带之一，位于关节内，连于胫骨和股骨，可限制胫骨前移和旋转，主要起到维持膝关节稳定的作用。ACL胫骨止点是ACL下止点附着部，位于胫骨髁间嵴前部，当膝关节过伸或胫骨极度内旋超过ACL生理载荷时，可发生胫骨止点撕脱骨折[1]，该骨折是一种常见的膝关节内骨折，多见于儿童和青少年[2]。近年来，随着交通事故伤和运动伤的增多，ACL胫骨止点撕脱骨折在成年人中的发生率也不断增高[3-4]，治疗不当可造成骨折不愈合、畸形愈合，导致膝关节前向不稳、打软腿、髁间窝撞击和伸膝障碍等[5-6]。无明显移位的胫骨止点撕脱骨折通过保守治疗可获得良好效果，但对于移位明显的骨折，多数外科医生认为需要进行坚强内固定，以早期恢复膝关节功能[5,7]。本院采用关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折复位、经髌内侧入路置入空心钉坚强固定骨折治疗成人前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折(Meyers-McKeever-ZaricznyⅡ型、Ⅲ型)取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年7月－2017年12月河南省洛阳正骨医院行关节镜下经髌骨内侧入路空心钉固定技术治疗的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者26例，其中男18例，女8例，年龄19～50(26.3±3.3)岁。致伤原因：运动伤15例，交通伤11例，均为新鲜骨折，均为单侧损伤，其中左侧14例，右侧12例，1例合并内侧副韧带股骨止点撕脱骨折。主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、不稳、活动受限。入院检查前抽屉试验及Lachman试验均为阳性，Lysholm膝关节功能评分为(46.50±3.31)分，国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分均为显著异常(D级)。术前患膝正侧位X线片及CT示前交叉韧带胫骨止点不同程度撕脱性骨折。按Meyer-McKeever-Zaricznyj分型[8-9]，Ⅱ型10例，Ⅲ型16例。受伤至手术时间为3～8(3.5±1.3)d。

1.2 手术方法 本组患者均采用腰硬联合+基础麻醉，麻醉生效后取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带，术区常规消毒铺无菌巾，患肢驱血带驱血后充气，在合适压力控制下手术。膝关节被动屈曲约90°，膝关节镜探查采用髌下标准前内及前外侧入路，进入关节腔，冲洗清除淤血及凝血块，使视野清晰。常规检查膝关节腔，观察撕脱骨折块的形态及移位情况，探查有无合并损伤。用刮匙刮除骨折间隙的血凝块及肉芽组织，刨刀彻底清除血凝块及肉芽组织混合物，直至露出新鲜骨创面，用探钩及血管钳将骨折块解剖复位以恢复ACL正常张力。若发现半月板前角及膝横韧带嵌入骨折断端，可用探钩牵开，再复位骨折块。先用探钩定位将要钻入空心钉导针的位置，被动屈伸膝关节检查有无髁间窝撞击，若有撞击，调整探钩位置，直至无髁间窝撞击，然后于髌骨内侧缘中部做一长约1cm纵向切口，在预植入空心钉位置钻入空心螺钉导针临时固定骨折块。C型臂X线机透视确认骨折复位情况、导针角度及深度，并适当调整骨折位置及导针角度。空心钻钻孔后，沿导针拧入直径3.0～4.5mm空心螺钉(根据骨折块大小选用相应直径的空心钉，必要时可增加垫圈)。固定完毕后，镜下再次检查骨折块稳定性、ACL张力，并被动屈伸膝关节观察钉尾是否与髁间窝撞击。1例合并内侧副韧带股骨止点撕脱骨折的患者采用透视下复位骨折块并经皮空心螺钉固定。术毕，膝关节腔放置引流管，无菌纱布覆盖切口，弹力绷带加压包扎，卡盘式膝铰链支具固定。典型病例见图1。

图1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折典型病例Fig.1 A typical case of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture

1.3 术后处理 术后应用抗生素24h以预防感染，同时给予消肿、止痛、抗凝等药物治疗；患肢佩戴卡盘式膝铰链支具，局部冷敷以消肿；行踝关节主动伸屈锻炼、股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼(每天300次)，以预防下肢静脉血栓并避免肌肉萎缩及局部粘连；术后若无明显疼痛，可在支具保护下扶双拐下地不负重行走，术后2周支具调至伸0°～屈60°；术后4周支具调至伸0°～屈90°，并在支具保护下扶双拐开始部分负重行走；术后6周支具调至伸0°～屈120°；术后8周达到正常膝关节活动度，弃拐并在支具保护下完全负重行走；术后8周内在相应的活动度范围内早、中、晚各锻炼3次，余时间固定膝关节于伸直位，以保证固定效果；术后12周去除支具开始膝关节正常活动；术后6个月恢复术前工作状态；术后1年方可参加体育运动。

1.4 疗效评定标准 采用Lysholm膝关节功能评价表[10]评价膝关节功能，分值为0～100分，100分代表无跛行、不需支持物、无关节交锁、无打软腿、无疼痛、无肿胀、上楼梯和下蹲无困难。采用IKDC评分[11]评价膝关节功能，A级为正常，B级为接近正常，C级为异常，D级为显著异常。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。对服从或近似服务正态分布的计量资料以表示，术前、末次随访时Lysholm膝关节评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组2例失访，其余均获随访，随访时间6～14(11.2±1.5)个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、切口延迟愈合、血管神经损伤、内固定物松动断裂、小腿筋膜间隙综合征等并发症发生。术后第2天行X线检查示骨折对位对线良好，术后3个月X线片示骨折均愈合(骨折愈合的标准为骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊，不扶拐能在平地连续步行3min，并不少于30步)，无螺钉松动、断裂及再骨折病例。末次随访时，患膝主动活动度为伸0°，屈130°～150°，平均138°；前抽屉试验及Lachman试验均由术前的阳性转为阴性；Lysholm膝关节功能评分由术前的(46.50±3.31)分增加至末次随访时的(89.13±2.52)分，差异有统计学意义(t=50.13，P＜0.01，表1)；IKDC评分入院时均为显著异常(D级)，末次随访时正常(A级)22例(91.67%，22/24)、接近正常(B级)2例(8.33%，2/24)、异常(C级)0例。

表1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者术前及术后末次随访时Lysholm评分比较(分，±s，n=24)Tab.1 Comparison of Lysholm scores between preoperation and postoperative last follow-up (score, ±s, n=24)

表1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者术前及术后末次随访时Lysholm评分比较(分，±s，n=24)Tab.1 Comparison of Lysholm scores between preoperation and postoperative last follow-up (score, ±s, n=24)

Time point Pain Swelling Limp Interlocking Joint instability Support Climb stairs Squat Total score Pre-operation 8.23±1.15 3.46±0.61 2.03±0.56 7.05±1.18 18.10±1.33 2.55±0.81 3.07±0.45 1.51±0.62 46.50±3.31 Last follow-up23.61±0.71 8.21±0.34 4.96±0.59 14.27±0.82 22.93±0.91 4.78±0.45 7.80±0.38 4.66±0.58 89.13±2.52 t 52.62 76.13 19.81 21.65 18.21 16.66 21.88 16.46 50.13 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨 论

对于不同Meyer-McKeever-Zaricznyj分型的膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，大多数学者建议Ⅰ型采用保守治疗，而Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型须手术解剖复位及稳固固定，手术应早期进行，因陈旧性骨折常出现ACL纤维挛缩及骨折端骨痂形成，复位困难[5-7]。

与传统切开手术相比，关节镜手术治疗新鲜骨折具有创伤小、对关节侵扰少、视野清晰、康复时间短、术后并发症少及可同时处理关节内合并损伤等优点，已成为胫骨髁间嵴撕脱骨折的主要治疗方法[3,12]。关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折复位内固定手术的内固定材料主要有缝线、钢丝、可吸收螺钉等，不同材料各有优缺点。采用缝线固定无须二次手术取出内固定物，手术费用相对较低，但稳定性较差，术后制动时间较长，膝关节僵硬发生率相对较高[13]；用钢丝固定虽较缝线固定稳固，但术后也不能早期进行膝关节功能锻炼，且钢丝容易切割骨块及韧带，需二次手术取出[14]；另外，这两种固定方法均需要做双胫骨隧道，手术技术要求高，难度较大，手术时间较长，并且由于ACL胫骨止点印迹范围较广，单纯双隧道固定常发生骨折块复位不全或韧带止点位移。可吸收螺钉抗扭转力较弱，断钉率高，且早期吸收、松动，致使骨折复位效果丢失，目前使用较少[15]。如何在关节镜下简便、有效地实现骨折块解剖复位和长时间稳固固定，同时避免内固定物对骨折块及韧带的切割破坏，成为关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的重点和难点。

本组关节镜下对膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块复位后定位螺钉预植入位置，钻入空心钉导针，然后在导针引导下电钻钻孔、拧入1或2枚空心拉力螺钉稳固固定，能确保骨折块解剖复位、稳固固定及早期愈合；空心拉力螺钉外径大、螺纹深，拧紧时可使骨折端产生加压作用，而加压作用能使折端接触面之间产生摩擦力，从而起到对抗前叉韧带的牵拉和旋转的作用，该固定强度可满足术后早期功能锻炼的要求，利于骨折早期愈合[16]；且螺钉固定手术方法简单，能显著缩短手术时间。Senekovic等[17]对32例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者行空心钉固定，术后无须制动并完全负重，随访5年效果满意；In等[18]在14具尸体上对3种不同固定方式进行生物力学研究，结果显示空心螺钉固定牢固；王庆等[19]的研究显示，关节镜下螺钉固定手术时间短于缝线固定，差异有统计学意义(P＜0.05)。但空心钉固定存在以下不足：①螺钉直径相对较粗，适合较大骨块，无法固定粉碎性或过小、过薄骨折块[20]，故适应证有限，仅适用于Meyer-McKeever-Zaricznyj Ⅱ、Ⅲ型的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；②空心钻钻骨道时易损伤前叉韧带纤维束；③空心钉钉尾位置不佳可造成髁间窝撞击，限制膝关节伸直；④直径大的空心钉易损伤骺板，造成畸形生长；⑤需要二次手术取出螺钉，且在关节镜下取钉相对困难。

对于本组手术方法，需注意以下几点：①骨折块间的血凝块、机化的纤维组织要清理干净，嵌入的滑膜、膝横韧带、半月板前角要拉出和避开，必要时清除影响骨折复位的滑膜，避免损伤膝横韧带、半月板；要保留骨折块完整，若过多去除碎骨块，会影响骨折复位效果；②须在被动屈膝90°～100°位时复位骨折块，由髌骨内缘中部向下外方插入空心钉导针，尽可能使导针垂直于骨折面钻入，以使螺钉固定骨块获得最大稳定性[18]；③钉尾外露长度应尽可能较短，如碎骨块多于2块，须加用垫片固定，固定后需被动伸屈膝关节，若出现螺钉尾部与股骨髁间窝撞击，则行股骨髁间窝成形术；为避免此情况发生，在钻入导针之前，务必先用探钩定位钻入导针的位置并屈伸膝关节，证实无髁间窝撞击后进行下步操作，以免反复钻孔，造成骨块碎裂。

综上所述，本组患者均采用关节镜下经髌内侧入路空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，具有手术创伤小、骨块固定牢固、骨折早期愈合、利于早期功能锻炼及膝关节功能恢复等优点，术后疗效好，近期随访膝关节功能恢复好。但本组病例数较少，且为回顾性研究，其结果尚需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究及长期随访予以证实。