椅旁CAD/CAM系统应用于牙体缺损修复的临床效果观察

(青岛大学附属医院口腔内科,青岛大学口腔医学院，青岛市口腔数字医学与3D打印工程实验室，山东 青岛 266003)

计算机辅助设计和辅助制作(CAD/CAM)技术是信息技术和设计技术紧密结合而产生的一门高新技术，它允许临床医生从口内直接获取基牙印模，操作方便、快捷，可用于制作牙冠、牙嵌体、牙贴面及固定桥等多种修复体[1]。一方面，相较于传统的全冠修复体，CAD/CAM全瓷嵌体或者高嵌体修复由于能保留更多的健康牙体组织[2],更加符合微创治疗的理念，而且具有形态逼真、临床操作简单、诊疗时间短、制作快捷方便等特点，正在逐渐取代传统的口腔修复体制作方式；另一方面，虽然比传统修复体具有更加良好的临床效果，但有研究表明CAD/CAM全瓷嵌体或高嵌体的折裂仍为修复失败的主要原因[3-5]。因此在临床修复过程中，如何确保既能使修复体拥有足够的厚度，又能保证基牙余留尽可能多的牙体组织量，已成为临床医生治疗时必须要考虑的问题。本研究通过对89例嵌体修复2年的随访观察，旨在探讨椅旁CAD/CAM系统应用于牙体缺损修复的临床效果，以期在临床上推广应用。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年8月—2015年2月于我科就诊的后牙牙体缺损累及髓腔的病人共84例，其中男31例，女53例；年龄18～60岁；患牙共89颗，其中前磨牙14颗，磨牙75颗。

1.2 材料与设备

Cerec AC椅旁即刻全瓷修复系统(西诺德公司,德国)；Sirona Cerec Blocs瓷块 (义获嘉伟瓦登特公司,列支敦士登)；氢氟酸(皓齿公司,美国)；Kerr双固化树脂粘接剂(KAVO 公司,美国)；Kerr 硅烷耦联剂(KAVO 公司,美国)。

1.3 修复方法

a：牙体制备口内像；b：光学印模；c：完成修复体设计；d：切割完成修复体；e、f：口内粘接修复体。

1.4 观察指标及测量方法

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对成功和失败病人的修复体厚度及余留牙壁厚度采用等级秩和检验等进行比较，以P<0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 随访结果

89颗髓腔固位嵌体中，8颗修复失败，其中修复体折裂(图3)4颗，基牙牙折1颗，脱落3颗。4例修复体折裂病人余留部分修复体仍在位，均经复合树脂充填修复缺损，1例牙折病人拔除患牙，3例脱落病人修复体及基牙完好，均经处理后再次粘接。

2.2 修复效果评价

修复2年后，髓高嵌体边缘适合性达到A标准的占97%，达到B标准的占3%；修复体完整度达到A标准的占97%，达到B标准的占3%；牙龈健康达到A标准的占95%，达到B标准的占5%；边缘染色达到A标准的占97%，达到B标准的占3%。髓超嵌体边缘适合性达到A标准的占93%，B标准的占7%；修复体完整度达到A标准的占93%，达到B标准的占7%；牙龈健康达到A标准的占93%，达到B标准的占7%；边缘染色达到A标准的占97%，达到B标准的占3%。

2.3 修复体厚度对修复效果的影响

本研究修复体厚度<1.0 mm组共有19例，修复体折裂3例；修复体厚度1.0～1.5 mm组共有32例，修复体折裂1例；而修复体厚度>1.5 mm组共38例，无修复体折裂的病人。不同组间修复效果比较，差异有显著性(Hc=7.49，P<0.05)。失败病人中修复体厚度分别为0.6、0.8、0.9、1.2 mm。

2.4 髓高嵌体余留牙壁厚度对修复效果的影响

59颗椅旁CAD/CAM系统制作的全瓷髓高嵌体出现牙折裂1例，因失败例数过少，无法进行统计学分析。其中31颗髓高嵌体余留牙壁厚度为1.0～1.4 mm全部成功；而21颗髓高嵌体余留牙壁厚度为1.5～2.0 mm，失败1颗；6颗髓高嵌体余留牙壁厚度>2.0 mm全部成功。

图2 基牙测量位点示意图

a：修复体折裂口内像；b：口内扫描CAD图；c：修复体CAD图，蓝色区域为咬合接触区，红线为模拟折裂线。

3 讨 论

本研究利用椅旁CAD/CAM系统制作髓腔固位嵌体，其最主要的优点是快捷、精确、美观、微创，并且瓷块强度高[11]，能有效恢复咀嚼功能[12]。牙齿预备后，即刻通过光学取像单元在口内取像，建立数据资料，经过系统软件设计，通过切削单元研磨机自动研磨约30～50 min 即可制成理想的修复体。病人一次就诊即可完成修复治疗，无需再次复诊，也避免了口内取模的不适，无需更换医师。同时该系统通过精准的计算机软件设计，避免了人为因素以及石膏模型不精确对修复体制作的影响，保证了修复体良好的边缘密合。通过短期的随访观察，椅旁CAD/CAM 系统制作的全瓷髓腔固位嵌体总体成功率高，在边缘密合性、修复体完整度、牙龈健康及边缘染色四项指标中临床效果均达到了较高的标准，在修复体外形、颜色及舒适度等方面病人满意度也达到了理想水平。

本研究中59颗髓高嵌体发生下颌磨牙牙折1例，于修复后13个月发生。对基牙测量分析发现，该牙折病人余留牙壁厚度为1.6 mm，余留牙壁厚度在1.0～1.5 mm之间的31例病人均修复成功未发生牙折裂。可见在余留牙体厚度>1.0 mm的情况下，余留牙壁厚度对短期修复成功率无影响。牙体预备时，对于厚度>1.0 mm的近远中牙壁可尝试保留。余留牙壁厚度对长期修复效果是否有影响还需进一步随访。本研究中发生修复体脱落3例，占失败病人的 38%，发生于修复后3～5 个月，修复体及基牙均完好，粘接剂多保留在修复体上。下颌前磨牙修复体脱落2例，下颌磨牙修复体脱落1例，分析下颌后牙修复体在粘接操作时可能存在唾液污染，这些因素可导致粘接强度下降，因此，在整个粘接过程中一定要保证严格隔湿，避免唾液污染。另外，4例修复体折裂的病人中修复体余留部分并未脱落，仍牢固粘接于基牙上，可见本研究采用的双固化树脂粘接剂粘接效果可靠。全瓷嵌体与牙釉质、牙本质主要依靠树脂粘接剂的粘接作用紧密结合；树脂粘接材料与陶瓷材料表面的粘接主要依靠粘接剂形成树脂突与陶瓷材料表面的机械锁结及化学粘接，硅烷耦联剂的使用可以改善陶瓷材料与树脂粘接剂之间的粘接强度[20]，粘接剂层对髓腔固位修复体内应力的转移与分散也起着重要作用。良好的粘接层可以加强瓷修复体的强度，提高基牙的抗力。本研究中脱落的修复体粘接剂多保留在瓷材料上，表面陶瓷材料通过酸蚀和硅烷化处理后可与树脂获得高强度的粘接，粘接力高于牙本质与树脂的粘接。分析本研究3例修复体脱落的病人也发现在牙面的处理上存在缺陷，可能是经验的不足，或操作技术层面的原因[21]。椅旁 CAD/CAM系统制作的全瓷嵌体和高嵌体临床成功率报道不一，本研究中髓高嵌体2年修复成功率为91.5%，髓超嵌体2年修复成功率为90.0%，与其他研究相比成功率稍低，但考虑到所选病人均为引入Cerec系统初期病人，成功率或受临床经验不足的影响。