胥丹桂运用桂枝汤治疗儿科疾病经验介绍

赵志滨 指导：胥丹桂

广州中医药大学第四临床医学院，广东 广州 510006

胥丹桂教授是深圳市中医院儿科主任中医师，1985年毕业于南京中医药大学，从事中医儿科临床工作30多年，熟读中医经典，善用经方。笔者有幸师从胥丹桂老师，学习到经方在儿科临床中的应用之妙，本文就其临床灵活运用桂枝汤之经验加以整理，介绍如下。

1 学术思想

中医学认为人与社会环境是一个统一的整体，而随着经济的发展，冷饮、冷气等寒凉之物的运用越来越多，这种环境变化无疑给人类的生活带来了一定的改善，但也带来了健康隐患。小儿因其脏腑娇嫩、形气未充的特点[1]，更易受寒凉之物的负面影响。《素问·生气通天论》中记载：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气是生命之本，若是寒凉过度，则易伤身患病。胥老师发现，贪凉饮冷是很多患儿生病的诱发因素或疾病加重的原因，小儿因寒而病的情况越来越多见。

胥老师对此作出总结：岭南地区，气候炎热，很多家长对人体和环境的寒热温凉认识不足，以感觉上的舒适为度，常常使孩子处于贪凉饮冷(饮食、起居、衣护)的状态。小儿为稚阴稚阳之体，阳气本已稚嫩又加寒邪侵袭，临床中常常表现为阳气虚弱、气血不足之象。因此，即使小儿罹患热病，用药之时，也不可纯用凉药攻伐之品，需时时注意顾护脾胃、阳气，并需教导患儿家属正确的饮食起居。

桂枝汤调和营卫，滋阴和阳，药性平和，十分适合用于儿科治疗。根据临床观察，桂枝汤不仅可调和营卫，更可鼓舞脾胃之气，小儿服之可振奋脾阳。小儿因常服寒凉之物，损伤脾阳者，尤宜施用。曹颖甫先生曰“桂枝汤功能疏肝补脾者也”[2]，诚为先见之明。因此，对于脾胃虚弱，气血不足，体质偏寒的患儿，胥老师临床喜用桂枝汤灵活加减治疗，常获佳绩。

2 肺系病

2.1 咳嗽 宋某，男，4岁，2016年10月23日初诊。咳嗽数日，受凉和夜间为重，咳声重浊，有白痰，晨起鼻塞，流涕，汗多，夜尿多，纳可，小便调，大便正常。舌淡红、苔薄白，脉浮细弱。中医诊断为咳嗽，病机为肺脾虚弱，肺气失宣，治以养营和卫，解肌祛风。处方：桂枝、白芍、大枣、炙甘草、茯苓、党参各10 g，浮小麦、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各15 g，陈皮、白术、姜半夏各5 g，生姜3片。5剂，每天1剂，水煎分3次温服。患儿服上方后，当天症状减轻，3剂咳嗽止，5剂后，出汗及夜尿症状明显好转。

按：该小儿体弱多病，因着凉咳嗽，抗生素治疗效果不佳而前来就诊。胥老师查其平素汗多、夜尿多，易受外感，断定该患儿属阳虚营弱体质，此次外感虽以咳嗽为主症，仍可用桂枝汤加减进行治疗。治以桂枝汤养营和卫，解肌祛风。因其痰多，再合以二陈汤治其痰，汗多、尿多也属肺脾气弱之征，再以党参、白术补中健脾，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎补虚止汗。全方调和营卫，温阳散寒，无一药治咳，而其咳3剂即愈，5剂而诸症减轻，足见桂枝汤之功。2.2 鼻鼽 廖某，男，3岁，2016年10月28日初诊。主诉鼻痒喷嚏，伴咳嗽反复数周。症见：鼻塞鼻痒，喷嚏晨起明显，流清涕，咳嗽有痰，痰白而少，纳可，小便调，大便正常。舌淡红、苔薄白，脉浮细弱。中医诊断为鼻鼽，病机为肺脾气虚，营血不足，治以补肺健脾，养营和卫。处方：黄芪、白芍、大枣、菊花、紫草、白蒺藜各10 g，炙甘草、白术、防风、辛夷、党参、桂枝各5 g，生姜2片。5剂，每天1剂，水煎分3次温服。

11月4日二诊：患儿咳嗽已愈，但仍有鼻塞，流黄浊涕，舌淡红、苔薄白，脉浮细弱。原方去紫草、白蒺藜，加蒲公英、龙眼肉各10 g，7剂，同时服用复方鱼腥草口服液5 mL，每天3次，叮嘱鼻涕由黄转清后停止服用。

11月11日三诊：鼻塞已缓解，无明显症状，处方以本院自制的补肺益气膏方调理善后，以增强体质。

按：鼻鼽为现代医学之变应性鼻炎，变应性鼻炎是指特应性个体接触变应原后发生的鼻黏膜非感染性炎性疾病。近年来，变应性鼻炎的发病率呈明显的上升趋势[3]，且病情常反复发作，对家长及患儿的正常生活有较大的负面影响。胥老师在临床中发现，此类患儿大多数为肺脾虚弱、阳虚、气血不足之体，常因感受寒凉之邪而发作，临床用桂枝汤加味治之屡获佳效。首诊见患儿鼻塞鼻痒，流清涕，伴有咳嗽，显然是鼻鼽的症状为主证，咳嗽是伴随症状，于是临证先不治其咳，涕止则咳应自停。方用桂枝汤，加味黄芪、白术、党参以补中健脾；防风、辛夷疏散风邪，且助阳气升提于清窍，使浊邪得降，升降合宜，则津液流通，清涕无源；菊花芳香疏散，善走头目，加之可助肺气通调，又可调和药性，使全方温而不热；紫草、白蒺藜为经验用药，前者入血分，后者入气分，活血祛风，过敏症状严重时可酌情用之。二诊时诸症减轻，风寒化热而鼻涕由清转黄，原方去紫草、白蒺藜，加蒲公英以及中成药复方鱼腥草口服液，以清肺通窍。此时邪衰而正虚，加强扶正并不碍祛邪，反能助邪外达，于是加龙眼肉以养心脾、补气血。全方温通而不热，二诊后终获佳绩。最后根据治未病之既病防复发的道理，以膏方调其体质以善后便可。

3 虚劳

3.1 热病后期（嗜睡症） 陈某，男，7岁，2016年9月11日初诊。主诉为发热热退后，常有嗜睡感1月余。刻见：嗜睡，面黄无华，疲倦乏力，萎靡不振，上课时无法集中精力，记忆力下降。胃纳可，二便调。查舌淡红、苔薄白，脉沉细弱。中医诊断为虚劳病，病机为阴阳失和、气血不足，治以补益气血，滋阴和阳。处方：白芍、大枣、石菖蒲、制远志、党参各10 g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各15 g，桂枝、黄芪各5 g，生姜3大片。7剂，每天1剂，水煎分2次温服。上方服3剂后自觉精神转佳，7剂而愈。嘱其注意饮食起居，劳逸结合，勿令过劳。

按：热病后期的虚劳病临床多依温病治法，分为肺胃阴虚、气阴两伤之属。而此患儿症见嗜睡神疲、少气懒言，伴记忆力下降，上课无学习欲望，一派萎靡不振，却是阳虚、气血不足之象。辨证当为伤寒病后失于调理，阴阳失和，脏气损伤，遂发为虚劳。吴鞠通在《温病条辨》记载：“温病解后，脉迟，身凉如水，冷汗自出者，桂枝汤主之。此亦阳气素虚之体质，热邪甫退，即露阳虚。故以桂枝汤复其阳也[4]”。故温病解后，亦可见阳虚之象，未必皆为阴虚、气虚。于是胥老师用桂枝汤小和之，调和阴阳以复阳气，再加黄芪、党参温中健脾，脾主肌肉，脾气健运则四肢得养，精神自沛。石菖蒲、远志温通以启神，交通心肾以益肾定志，龙骨、牡蛎皆为潜阳敛阴、宁心安神之品，使阳气得以缓补而防虚亢之变，与石菖蒲远志相合，一通一敛，正合桂枝汤阴阳调和之意，辨证得当，是以3剂缓解，7剂得愈。

4 杂病

4.1 胸痹 刘某，男，4岁，2016年12月25日初诊。主诉为运动后自觉胸闷气短，伴轻微咳嗽。有反复咳嗽病史。刻见：面色黄而无华，形瘦，神乏，纳可，小便调，大便正常。查舌淡红、苔薄白，脉细弱。中医诊断为胸痹，病机为肺脾虚弱，胸阳不振，治以补肺健脾，养营和卫。处方：白芍、太子参、大枣、瓜蒌仁各10 g，甘草、柴胡、薤白、桂枝、枳壳各5 g，黄芩3 g，生姜3片。5剂，每天1剂，水煎分3次温服。患儿服用上方3剂后症状减轻，5剂胸闷气短消失，恢复如常。

按：胸痹是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷为主要临床表现的一种病证。胥老师认为小儿胸痹与成人胸痹不同，其病因以阳虚、阴阳失和为主。因小儿脏腑娇嫩，“精神未受七情六欲之攻，脏腑未经八珍五味之渍”[5]，于是临床少见痰浊瘀血等实证。心阳温和，邪不可干，阳气若虚，则小儿虽无阴邪留滞，也会有胸闷胸痹等表现。此患儿有反复外感病史，正是素体阳虚，辨证为肺脾虚弱，气血不足。营卫失和，胸阳不振，是以运动后，腠理开，外邪扰胸，则肺气失宣而咳嗽，治以养营和卫，温通胸阳。方用桂枝汤养营和卫，温阳补脾，再加瓜蒌、薤白加强温通胸阳、散结消痹之力。根据胥老师的临床经验，小儿肝常有余而肝体尚虚，肝的生理功能尚未健全，若阳虚则易气郁不行，气不行则阳郁，阳郁气滞则自觉憋闷，是以再加柴胡、黄芩以疏肝解郁，畅达少阳三焦之气，大气得调，精气乃运。再加枳壳调理胸中气机，气机得畅，则郁闷自除。

4.2 颤振（抽动症） 郑某，男，3岁，2016年11月24日初诊。主诉为近来夜间睡眠时有阵发性抽动。刻症：有轻微咳嗽，少痰，鼻塞流涕，汗多，纳可，小便调，大便正常，眠差，睡眠时有阵发性抽动。舌淡红、苔薄白，脉浮细弦。中医诊断为咳嗽，伴宿疾颤振。病机为气血不足，营卫不和，外感风邪而伏邪内动，治法为健脾益气，调和营卫。处方：白芍、大枣、黄芪各10 g，浮小麦、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各15 g，桔梗、苦杏仁、桂枝、党参、甘草各5 g，生姜2片。7剂，每天1剂，水煎分2次温服。并嘱其服用通宣理肺颗粒，咳止时停用。

12月5日二诊：家属诉患儿服用上方后咳止，夜间抽动减少，但因近日精神紧张，夜睡不安加重而前来复诊。症见汗多，夜间抽动较明显，纳可，小便正常，大便软，眠差，辗转不安。查舌淡红、苔薄白，面色苍白、发黄，形体消瘦，腹软。处方：白芍、大枣、薏苡仁、焦山楂、石菖蒲各10 g，浮小麦、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、炒麦芽各15 g，桂枝、制远志、甘草、黄芪、蝉蜕各5 g，生姜2片。7剂，每天1剂，水煎分2次温服。服用3剂后，抽动症状自觉得到明显改善，7剂而愈。

按：《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”掉，即颤振之谓，是以临床抽动症常从肝经论治，方用柴胡加龙骨牡蛎之属。此患儿虽有抽动症病史，但其发作常与外感相关，查体也无少阳肝经证候，是以先从阳虚为本，肝经（伏邪）风动考虑。病机当为气血不足，营卫不和，又因外感风邪，阴邪乘肝，导致伏邪内动，发为颤振，治法为健脾益气，调和营卫。故方用桂枝汤，解肌祛邪，又可养营和卫、固护腠理以止汗，调和阴阳以温阳，再加党参、黄芪补中健脾，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎补虚止汗，因其稍有咳嗽，是以再加桔梗、苦杏仁宣降肺气。二诊以眠差、睡时抽动为主症。因为患儿素体阳虚，非一时方药可速解，秉着效不更方的原则，续用桂枝汤。加蝉蜕以凉肝平惊，山楂、麦芽共起消食开胃之功，石菖蒲、远志交通心肾，安神益智，有助睡眠及安神息风。全方调和阴阳，温凉适当，安神益智，健脾开胃，是以患儿7剂便愈。

桂枝汤为仲景“群方之魁”，其临床应用十分广泛，远远不止太阳经病，胥老师在临床工作中，只要见患儿符合营卫不和、阴阳失调的病机，便选用桂枝汤，再灵活地随症加减，效果极佳。正如徐彬于《金匮要略论注》中所云：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳[6]”。此诚为高论也。

[1]汪受传，虞坚尔．中医儿科学[M]．北京：中国中医药出版社，2012：16．

[2]曹颖甫．经方实验录[M]．北京：学苑出版社，2008：57．

[3] Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al．Allergic rhinitis and its impacton asthma (ARIA)2008 update (in collaboration with the World Health Organization，GA(2)LEN and AllerGen)[J]．Allergy，2008，63(86)：8-160．

[4]吴瑭著，南京中医药大学温病学教研室，整理．温病条辨[M]．北京：人民卫生出版社，2005：133.

[5]王肯堂，辑，陈立行，点校．幼科证治准绳[M]．成都：人民卫生出版社，2014．

[6]徐忠可．金匮要略论注[M]．北京：人民卫生出版社，1993．