由六经辨证角度浅谈甲亢心悸

张雯

甲状腺机能亢进症患者由于过多的甲状腺激素作用于心肌细胞，加速心肌细胞的代谢和耗氧过程，影响其电解质代谢，致使心肌纤维不应期缩短、去极化阈值降低，出现心房纤颤及其他快速性心律失常，进一步发展为甲亢性心脏病。甲亢在中医学里属于瘿病、心悸的范畴。心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。笔者将古代医家六经辨证理论结合到甲亢心悸患者的临床诊治当中，效果确切，并认为甲亢患者出现心悸的病机较为复杂，现试述如下，以期为临床应用提供有效的理论依据。

1 古代医家对瘿病及心悸的认识及证治观点

对于瘿病，古代医家多认为病初多实，以肝郁气滞痰凝，痰瘀交阻，郁久化火为主；而病久则火热伤阴，由实转虚或虚实夹杂，虚者以心肝两脏阴虚为主。明·李延《医学入门》中言“由忧虑所生，忧虑伤心，心阴虚损，证见心悸”[1]，提及瘿病多因情志抑郁或忧患暴怒所致，长期则耗损心阴、致使心悸。心悸病位虽在心，但与肝关系密切。心主血脉，主神志；肝藏血，主疏泄。肝不藏血，则心无所主；肝郁化火伤阴，则心脉失养，出现心慌、心悸、心烦少寐。《傅青主男科·怔忡惊悸门》中提及的“亦有肝气不上于心而成此证者”即为此意[2]。而《备急千金要方》肝脏篇中亦云：“肝气虚则恐”[3]，此“恐”就是心悸的表现。明代徐春甫在《古今医统大全》中提到：“治惊悸有从肝胆二经”[4]，正式提出了心悸从肝胆论治这一理论。而后人从肝属木，心属火，“虚则补其母”，采用益气养阴之法，以酸枣仁、麦冬、生地黄、党参等药补益心肝之气阴，疗效显著。

刘完素《素问玄机原病式》提出：“热甚于内，则神志躁动……由水衰火旺，而犹火之动也。故心胸躁动，谓之怔忡”[5]，首次提出心悸“阴虚火旺”的理论，并用当归龙胆丸治疗心悸，在火热的同时考虑到肾水阴虚的病机。李杲《灵兰秘典论》中云及“心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也”[6]，首创使用朱砂安神丸治疗心悸，成为后世治疗阴虚火旺型心悸之代表方。明清时期医家对于心悸的病机及治法有更进一步的继承与发展。王肯堂[7]提出“悸之为病，是心脏之气不得其正动，而为火邪者也”，认为“壮水之主以制阳光”，故自创滋阴抑火汤治疗心悸。而张介宾、李用粹等则在此基础上提出新的理论，认为心悸的病机在于“阴虚劳损”，李用粹提出“治宜滋阴抑火，加养心之剂……宜温补方愈”[8]。

2 甲亢心悸的临床六经辨证分型

笔者临床病例观察表明，甲亢患者出现心悸可见阳证，也可见阴证。按照“三阴三阳”六经辨证理论，甲亢心悸可见于六经病证型当中；其中少阳病证最为多见，少阳气滞、胆火内郁是主要病机，太阳中风证、太阳蓄水证、太阴虚寒证及厥阴寒伏证也较为常见。

2.1 太阳中风，营卫不和 此证型患者多表现为“动则汗出，恶风，鼻塞，或自觉发热，胸腹中有气上冲感，心中烦躁、悸动不安，或有皮肤瘙痒、游走不定感；舌淡红、苔薄白，脉浮缓”。瘿病可由水土环境因素导致，这里可理解为“外邪”。《伤寒论》中15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，……”及57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”[9]提到外邪侵犯太阳表经，表邪未解，正气未虚，正邪交争于心胸之中，故觉气上冲、心中烦躁悸动不安。因表邪未解、营卫不和，腠理失司故恶风或发热、动则汗出；皮肤瘙痒也是因风邪留恋于肌表所致，因风性善变故游走不定。此时宜复解表，使邪去则心中安静，治宜用桂枝汤类方调和营卫，使营阴内守、卫阳外固，阴阳调和以平悸动。桂枝汤中桂枝解肌发散、使腠理开而驱邪外出，芍药收敛，使不致汗出太过、阳随汗泄，因此桂枝合芍药一散一收，营卫得调，腠理得固，邪去而正气存。

2.2 太阳蓄水，水气上逆 此证型患者主症为“发热，汗出，口渴欲饮，心悸、烦躁，小便不利或小便过多。舌淡，苔薄白或白滑，脉浮弦或浮数”，而《伤寒论》71条“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”中虽未提及心悸一词，但联系上下文不难看出，太阳表证汗后损伤正气，病邪传入太阳膀胱经，使膀胱气化不利，不能推动水液运行，水蓄于内不得路外出，必将上冲，水气冲逆胸膈心中，则致悸动不安、烦躁的症状。发热、汗出以及舌脉均体现邪仍在太阳表经；而膀胱气化失司，水液运行不畅，则会出现口渴而小便失常的症状。治疗宜用五苓散化气行水。方中桂枝温散水汽、助阳气发散全身，泽泻、猪苓、茯苓加大利水下行的力度，使水湿有路可出，则不会上冲犯逆心胸而引起心悸。2.3 少阳气滞，胆火内郁 此证型患者主要症状及舌脉为“往来寒热，口渴欲饮，口苦，烦躁易怒，心中悸动，胸胁胀

闷或痛，或干咳，或小便不利，眠差，舌红、苔薄黄，脉弦或弦数。”古今医家认为瘿病多由情志过极、忧郁思虑，肝郁气滞痰凝所致，而肝胆气机郁滞、痰火凝结于胸膈之中，上犯于心引起心悸。《伤寒论》中96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，……或心下悸，小便不利，……小柴胡汤主之。”也提到少阳枢机不利，则气机郁滞而有胸胁苦满、心下悸动的表现；318条“少阳病，四逆，其人或咳、或悸、……四逆散主之。”则提到少阳失枢、肝胃气滞，阳气内郁不得条达于四肢而为逆，阳气遏于体内，冲于胸膈心中，则引起悸动不安。而气机郁滞于肝胆三焦，则胸胁胀闷胀痛；郁而化火，令人烦躁不安、眠差；胆火熏蒸津液，则出现口干口苦；上犯于肺则咳，气机不畅，津液输布失司则小便不利。治宜和解少阳，用小柴胡汤类方。小柴胡汤是少阳证的主方。从原文可知，邪犯少阳、三焦枢机不利，则气机郁滞而有胸胁苦满、心下悸动等症，柴胡、黄芩合用和解少阳，配以半夏等药调运枢机，使气机畅通、心悸得平。若出现“呕呃、反酸，或腹泻，心悸，心下痞满，舌淡，苔黄腻，脉细数”，则治宜辛开苦降，散结除痞，以半夏泻心汤加减。

2.4 太阴虚寒，气血亏虚 此证型患者常见“倦怠神疲，畏寒肢冷，动则汗出，或口中淡，喜热饮，心中悸动，脘腹冰凉，时疼痛，喜温喜按，纳食减少，常腹泻，大便溏烂，舌淡胖，边有齿痕，苔白厚腻或水滑，脉沉弱”。从以上的症状及舌脉可知为阴证，且病位在中焦脾土。其人本有脾虚，或太阳表证时治疗延误直入太阴，太阴脾阳亏虚，阴寒内生，故出现一派畏寒肢冷、脘腹冰凉、喜温喜按之症象；脾虚运化失司，不能转化水谷为精微输布濡养全身，故纳差、倦怠神疲、腹泻便溏。《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之”。治宜温中散寒，用附子理中汤。在理中汤补益中焦脾胃的同时，加上附子大力温阳，阳气充盈于胸腹中，则不再悸动不安。若气血亏虚症状明显，见心中悸而烦者，则需补益气血，以小建中汤外调和营卫、内补益气血，起到安内以攘外之功。

2.5 厥阴寒伏，气血不和 厥阴病者病位在肝与心包。因得瘿病者多思虑过多、情志失调，致使肝失疏泄条达，郁而气滞痰凝，故常犯于厥阴肝经，交接于厥阴心包经，可表现出心悸的症状。病在厥阴者，若犯于脏腑，本有肝郁乘脾，脾土虚寒，又加之肝气郁而化火，郁火上冲，造成上热下寒之证，故可表现为“口渴欲饮，心中悸动，烦热不安”的上焦热象，又有“手足厥冷，脘腹阵痛、下利，阴部瘙痒、寒冷”的中下焦寒象。若犯于经者，因肝藏血，肝郁失职，肝血不足、脉道失养，则见“脉沉细欲绝”，而阴阳不能相顺接，阴血不能达四肢末端、阳气不能充濡全身肢体，则见“畏寒喜暖，手足厥冷，甚则疼痛麻木”，同时心中血气不能充沛，则致悸动不安。厥阴经寒证者寒邪在经络中，血气亏虚运行不畅，不能携带阳气输布全身经络，故在温阳通络的同时需注意补益气血，气血充盈、运行得力，则补益的阳气得以重新温煦全身经络，心中阳气充沛则寒邪可驱，宜用当归四逆汤；厥阴脏寒证者寒邪在脏腑中，寒气内伏于肝脏，肝失条达，气血不和，厥气时而蹿动，上冲心包，上焦阳气不能下达，郁而化热，实为上热下寒之证，故宜温脏散寒，寒热并治，以乌梅丸中乌梅酸甘柔肝、入厥阴经，黄连、黄柏苦寒清热分，附子、干姜、桂枝、细辛、花椒辛温散寒，共奏清上温下、宁心安神之功。

3 总结与展望

综上所述，甲亢患者出现心悸症状可见于六经病证型当中，其中又以少阳气滞、胆火内郁为主要病机，治宜和解少阳，用小柴胡汤类方加减。临床观察通过六经辨证施治可有效改善甲亢患者的心悸症状，且毒副作用较小，具有一定的治疗优势，可在临床诊疗上积极推广，为改善患者临床症状及生活质量、防治甲亢性心脏病提供更全面的中医诊治思维。