骨盆骨折的急救护理体会

马素敏，谢蒙琦

骨盆骨折多为急性暴力损伤所致，发病突然，且常合并其他脏器或组织损伤，病情较为严重[1]，甚至可能发生休克或衰竭，导致患者死亡。急救过程中，相关的操作较多，护理配合非常重要[2]。宁波市鄞州第二医院采用A-F程序处理，并根据患者具体情况进行调整，取得了较好护理效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2014年5月至2016年3月收治的骨盆骨折患者38例，其中男23例，女15例；年龄15～67岁，平均（38.2±11.3）岁。骨折原因：交通伤22例，压伤11例，摔伤5例。合并脏器损伤：肋骨骨折8例，血气胸2例，肝脾破裂6例，膀胱破裂2例，回肠穿孔1例，肠系膜撕裂3例，尿道损伤4例。其中9例患者入院时已出现休克症状。

1.2 方法 患者入院后，利用急诊科复苏团队的力量，将骨盆骨折患者的抢救大致分两个阶段进行。第一阶段为总体处理阶段，即复苏团队根据患者临床表现和初步检查结果，明确任务及分工。（1）畅通呼吸道。首先要迅速清理患者口腔、鼻腔内血块，痰液和其他污物，若患者能自主呼吸，给予吸氧处理；若患者不能自主呼吸，尽早建立人工气道，采用呼吸机辅助呼吸；若患者呼吸道严重阻塞，要及时给予气管切开处理。（2）建立静脉通道。必要时可建立上肢的外周静脉双通道，条件允许时可考虑颈内/锁骨下静脉置管，并根据需要给予外周静脉置管，保持静脉通道畅通，以便能及时补液、补血和给药等。若患者有休克症状，要迅速补充等渗平衡盐溶液和血容量，维持血红蛋白为70～90 g/L[3]，并根据病情需要适时补充一定量的晶体液和胶体液。在补血的同时，加强止血和改善心功能的药物干预。（3）采用多功能监护仪实时监测患者生命体征的变化，并根据变化情况进行病情进展的初步评估。在此基础上，进一步对患者进行检查，主要包括呼吸道、消化系统、排泄系统、出血状况和骨折状况等。检查过程尽可能暴露患者，并详细查体，但不要花费太长时间，可边抢救边检查。注意上述3方面的工作基本是同时进行，任何一方面都不能忽视和延后。

第二阶段为程序性处理阶段，大致按照A（气道）—B（出血）—C（中枢神经系统）—D（消化）—E（排泄）—F（骨折）的A-F程序进行处理。其中呼吸和出血在第一阶段已经处理，但要特别警惕血气胸的出现，密切监视血氧饱和度和中心静脉压（CVP），根据CVP的变化调整补液速度，一般来说，若CVP维持在15～ 20 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），应减慢扩容，以降低血容量，增强右心功能；若CVP维持在2～5cmH2O，应快速扩容，增加血容量，补充右心房充盈[4]。若患者发生了血气胸，要配合医师及时置管排气排血。中枢神经系统损伤一般不会立即威胁生命，但若治疗过于延迟或被疏忽，可能增加不可逆性损伤，严重影响患者康复后生活质量。所以在观察患者神智的基础上，对患者的感觉和运动功能进行简单的测试，若患者有神经功能异常，要及时记录，特别是感觉功能丧失者，患者对自身病情的变化不能及时反映，有可能导致相关损伤没有发现或治疗方案不合理但缺乏准确的反馈，要引起特别注意[5]。处理消化器官损伤，一般按照肠道损伤—胃和胰腺—肝脾—其他器官的处理顺序。这是因为肠道损伤可导致肠内成分污染腹腔，一旦发生严重感染，病死率非常高。胃和胰腺若受损不太严重，一般尚可支持一段时间，但胃酸和胆汁等分泌物进入腹腔，也可能导致严重感染，所以将其放在第二位处理。肝脾很少处于绝对缺血状态，血管分支多，即使在低氧环境下，也能在相当长的时间内保持一定程度的功能，不至于立即威胁生命，所以将其放在第三位处理。之后处理泌尿系统损伤，最后处理骨折损伤。在处理过程中要注意两点：一是在处理过程中要特别注意有无遗漏损伤，对于肠系膜损伤要给予仔细检查。二是虽然基本按照A-F程序进行处理，但若排在较后顺序的损伤特别严重时，要酌情给予调整。本组肋骨骨折8例患者中，有1例断裂肋骨进入肺炎，给予优先处理。

1.3 结果 本次38例患者经过及时救治，病情均得到缓解，抢救过程中未出现严重操作意外和并发症状，经后续治疗，均顺利康复出院，患者均对抢救护理表示满意。

2 讨论

骨盆骨折病情复杂，常合并多器官损伤，病情严重，加之多为突发，并没有充分的时间进行全面检查，只能边抢救边检查。由于抢救的工作量大，时间紧凑，许多医护人员感觉到较为棘手和茫然，不知道从何处入手进行抢救最为合适[6]。在骨盆骨折的急救过程中，护理人员所要做的工作非常多，可以说医生的所有治疗措施护士均需参与和配合，并且护士还需要独立承担病情监测报告、配置药物和给药、调节输液输氧参数等一系列工作，其工作效率一方面取决于医师，护士的业务水平和配合水平，另一方面也取决于合适的急救程序。

笔者从骨盆骨折的病情特点出发，将抢救分为两个阶段，第一阶段即不过多考虑患者病情的差异性，对于可能立即威胁患者生命的呼吸道损伤和出血进行处理，同时建立完善的监测机制。经过此阶段的处理，患者病情基本能得到初步稳定；在此基础上，可以有相对较多的时间进行进一步处理。根据损伤对生命的威胁程度，大致按照A-F程序进行处理，同时注意一般和特殊情况，酌情给予调整。这样一方面能使抢救工作变的清晰明白和条理化，可以使医护人员更加高效的展开救治工作；另一方面，由于抓住了主要矛盾，最能危险患者生命的损伤能最先得到处理，这对于提高患者生存率具有重要意义。

本文38例患者病情均得到及时有效的抢救，均康复出院，显示了较好的抢救护理效果。笔者认为，对于骨盆骨折患者来说，将急救程序分为两个阶段，第一阶段给予初步处理，第二阶段基本按照A-F程序进行细化处理，能够较好平衡医护人员的工作效率和患者的损伤处理顺序，值得临床考虑。

[1] 周东生,董金磊,王伯珉,等.伴直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折的早期急救处理策略及死亡危险因素分析[J].中华骨科杂志,2010,30(11)：1121-1126.

[2] 黄小兰.骨盆骨折患者的急救及护理[J].中华伤残医学,2014(21)：159.

[3] 中华医学会急诊医学分会.2015血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2015,24(12)：1314-1318.

[4] 赵海娟.创伤性骨盆骨折合并失血性休克[J].中国中医急症,2010,19(2)：355-356.

[5] 焦焕霞.骨盆骨折患者的护理[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊,2014(30)：470.

[6] 莫凤莲,莫丽华,罗燕云,等.23例骨盆骨折合并多器官损伤休克患者的急救与护理[J].护理实践与研究,2012,9(3)：62-63.