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慢性胰腺炎磁共振成像与其不同程度病理对照的动物实验研究

2018-02-13戴盈汪建华王玉涛左长京孙高峰张建王思齐任志豪

现代实用医学 2018年6期
关键词:封二胰管中重度

戴盈,汪建华,王玉涛,左长京,孙高峰,张建,王思齐,任志豪

新诊断的糖尿病患者约8%为胰腺外分泌病变所引起的继发性糖尿病,Hardt等[1]将这种由胰腺外分泌疾病导致的糖尿病归为3C型,而慢性胰腺炎(CP)是其主要原因。中重度CP的病理改变为不可逆[2],轻度CP的病理改变轻微,经过有效治疗可痊愈,因此早期诊断CP对患者血糖控制及改善预后具有重要意义[3]。超声内镜(EUS)及CT等对早期CP诊断困难,也难以评估其外分泌功能情况[4]。磁共振胰胆管成像(MRCP)作为一种非侵入性的影像学检查方法,在CP的早期诊断应用受到关注,并可以对早期CP可能出现的外分泌功能损害进行评估[5]。本研究拟通过不全结扎主胰管法建立 CP模型,行MRCP检查观察不同程度CP主胰管改变,并与病理严重程度进行对照研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 动物准备 健康巴马小型猪36头,均为雌性(雄性猪术后小便时易污染伤口),月龄6~10个月;体质量12.5~20kg,平均(14.9±3.6)kg;均由海军军医大学实验动物中心提供,使用许可证 SYXK(沪)2007-0003,生产许可证SCXK(沪)2005-0002。遵循海军军医大学实验动物使用规定,适应性饲养1周后开始实验,实验前禁食24 h,术前禁水4 h。按随机数字表法将36头猪分成两组,实验组24头,对照组12头。

1.2 动物麻醉 先肌注盐酸氯胺酮注射液(规格0.1 g/2 ml),剂量0.1 ml/kg,麻醉后将套管针置于耳缘静脉,妥善固定并接三通开关。将枸橼酸芬太尼注射液(剂量0.1 ml/kg)及盐酸氯胺酮注射液(剂量0.1 ml/kg)加入500ml 0.9%氯化钠注射液静脉滴注。当猪心率在120~180次/min,呼吸在15~20次/min,无睫毛反射时,提示猪已进入麻醉稳定状态,此时将幼猪固定于手术台上,每隔20 min静推2 ml 3%戊巴比妥溶液维持麻醉。

1.3 CP模型建立 实验组麻醉后常规备皮、消毒及铺巾后在无菌条件下进行手术。沿剑突下正中开腹,推开表面肠管寻找胃及幽门,将胃向上翻起,并向下顺序暴露十二指肠,在十二指肠左缘找到粉红色外观的胰腺头颈部,游离出主胰管,用3.0丝线把主胰管与双股3.0聚丙烯线一起结扎,聚丙烯线溶解后即为超过75%的主胰管部分被结扎。在主胰管不全结扎处同时结扎胰腺组织,以防止副胰管或侧枝胰管引流胰液。对照组麻醉后开腹仅翻动胰腺及肠道,然后关腹,未结扎胰管。切口无菌包扎后用腹带固定,术后按小型猪需求给水和食物。在CP造模后4、8及12周随机选取1/3实验动物(实验组8头,对照组4头)行影像检查,同时采取血、尿和胰腺透析液标本备用。此后处死动物后获取胰腺组织块,大体观察胰腺大小、形态,取材送病理镜检。

1.4 MRI检查 MRI检查前1 d流质饮食,检查当天禁食。检查前20 min,每只小型猪肌注约2 ml盐酸氯胺酮注射液,待初步麻醉后建立静脉通道,静脉推注1 ml地塞米松注射液(规格1 ml∶5 mg)预防药物过敏,静脉推注2 ml硫酸阿托品注射液(规格0.25 mg∶2 ml)抑制气道分泌物及肠蠕动。将动物固定在自制“V”形木架上,两侧沙袋固定以减少运动伪影。检查过程中,根据小型猪麻醉情况,缓慢静推氯胺酮1~2 ml。

MRI扫描采用Siemens1.5TAVANTOMR扫描仪,8通道腹部相控阵表面线圈,将胰腺部位置于线圈中央位置。扫描顺序为横断面TlWI、T2WI序列及MRCP。

1.4.1 横断面TlWI和T2WI 均采用TSE序列及呼吸触发技术,层厚均为4mm,FOV(200~225)×(280~300)mm,扫描范围一般覆盖胰腺上下,层数为l6~20层。TlWI扫描参数:TR 1 500~1 600 ms,TE 30 ~ 35ms,矩阵 256×256,激励次数 2。T2WI参数:TR2000ms,TE105ms,矩阵 384×288,激励次数 2,SNR 1.0,TA1.57 min。

1.4.2 MRCP扫描 观察和测量主胰管直径,行厚层MRCP扫描,再行薄层冠状位MRCP,序列均为半傅里叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)序列。厚层MRCP沿胆管走行的斜冠状位单一厚层采集,TR:4500ms,TE:700~800ms,FOV 350×350mm,层厚60~80mm,采集时间4.5s,距阵384×384。薄层MRCP以胰腺为中心冠状位扫描,层厚3.5 mm,层数16~20层,范围包括胰腺、胃肠道。TR:1000~ 1 500 ms,TE:110 ~ 120 ms,距阵 320×192,FOV 300~330 mm,采集时间29~32 s。

1.5 影像分析 MRI图像分析由2位有经验的影像科医师按观察项目和标准共同阅片,达成一致意见,并做详细记录,定量数据取平均值。观察项目包括:(1)胰腺大小、形态及信号(与同层肝脏信号强度比较,将胰腺信号分为高信号、等信号和低信号);(2)MRCP测量主胰管直径变化,主胰管直径为头、体及尾3个部位的平均值。

1.6 病理学观察分析 解剖分离的新鲜胰腺标本先进行大体观察(包括形态、色泽、质地等)。取材后常规制成石蜡切片,进行病理学观察。按照胰腺腺泡萎缩、炎细胞浸润和纤维化程度(主要根据胰腺纤维化的程度),将CP分为3期:Ⅰ期,轻微纤维化;Ⅱ期,中度纤维化;Ⅲ期,重度纤维化和极重度纤维化。采用Van Gieson(VG)染色,进一步观察胰腺组织纤维化程度。Ⅰ期视为轻度CP,Ⅱ期和Ⅲ期视为中重度CP。

根据组织病理学检查结果,将小型猪分为正常组、轻度CP组和中重度CP组。在MRI图像上,分析不同程度CP的胰腺形态、信号强度及主胰管直径的变化特征。

1.7 统计方法 数据采用SPSS 18.0软件分析,计量数据以均数±标准差表示,多重比较采用检验;采用曲线评价不同参数诊断效能。<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 CP模型建立结果 共33头小型猪存活,对照组均存活,其中11头获得较清晰的MRI图像,1头图像质量差,不能进行分析。对照组胰腺大体病理检查及镜下未见明显异常,胰管纤细(封二彩图1A)。

实验组21头存活,建模过程中意外死亡3头,死亡发生在术后1~2周内,解剖发现2头胰管损伤致明显胰液外漏,1头有明显的腹腔、肺部感染及少量心包积液。存活的小型猪中,2头病理表现正常,未见慢性胰腺炎病理改变(在图像分析时排除);HE染色及VG染色病理证实19头成功建立不同程度CP模型,其中Ⅰ期8头,Ⅱ期4头,Ⅲ期7头,见封二彩图2AB,3AB。实验组小型猪均行MRI检查,图像质量满意。

根据上述病理结果及MRI检查情况,本研究正常组11头,轻度CP组8头,中重度CP组11头。

2.2 不同程度CP胰腺形态及MRI信号表现 对照组胰腺色泽红润,形态未见肿大或萎缩。T1WI、T2WI信号与肝脏接近,为等信号(封二彩图1B)。轻度CP组均显示胰腺色泽变暗,其中5头胰腺形态未见明显改变,3头胰腺轻度肿大,边缘光整,胰管轻度增宽;T1WI上7头胰腺实质信号与肝实质基本相近,T2WI上5头信号略下降,略低于肝脏信号(封二彩图2C),3头略高于肝实质信号。中重度CP组胰腺中重度萎缩,边缘毛糙、欠光整,呈细锯齿状(封二彩图3C)。T1WI上胰腺信号均较肝实质减低,T2WI上除1头胰腺实质信号轻度增高,余胰腺信号稍低于肝实质,胰管扩张。

2.3 MRCP表现 对照组和轻度CP组MRCP显示胰管纤细(封二彩图1C、封二彩图2D);中重度CP组主胰管及分支胰管均明显扩张(封二彩图3D)。主胰管直径比较:正常组、轻度CP组和中重度CP组主胰管基础直径分别为(1.56±0.46)mm、(2.95±1.17)mm及(7.41±1.91)mm,正常组与轻度CP组差异有统计学意义(=0.034),轻度和中重度CP组差异有统计学意义(< 0.01)。

主胰管直径与病理严重程度间呈正相关性(=0.89<0.05)。鉴别正常和轻度CP曲线下面积为 0.915,敏感性和特异性分别为 88%及82%;鉴别轻度和中重度 CP ROC曲线下面积为0.966,敏感性和特异性分别为91%及100%。

3 讨论

CP是临床常见病,大多数患者在CP早期缺乏特异的临床症状,且病理改变轻微,早期诊断仍较困难。病理学是CP诊断的“金标准”,但目前因单纯因CP进行手术治疗的病例非常少,故病理标本很难获得[6]。影像学检查是目前诊断CP的重要手段,常用的方法有CT、MRI(包括MRCP)、逆行胰胆管造影(ERCP)及EUS等。CT是发现胰腺钙化(CP特征征象)的最佳手段,但CT难以发现胰腺实质和小胰管的早期改变[7];ERCP可清晰显示胰管改变,是仅次于组织学检查的最佳标准,但具有侵入性、常有并发症,不宜常规用于可疑CP的筛查;EUS诊断CP的敏感性较高,对胰管和胰腺实质中晚期病变有较好的敏感性,是诊断中重度CP的重要手段,其不足之处是有一定的侵入性,且对早期CP患者诊断的敏感性也有限[8-9];MRI的常规序列的诊断价值与CT相近,对钙化的显示逊于CT。MRCP可在体无创的显示CP的胰管形态改变情况,对中重度CP的诊断价值明确[10]。然而,它对细小分支胰管等细节的显示能力不足,不能敏感反映早期CP的胰管改变[11]。总之,目前常用影像技术主要从形态学角度诊断CP,对具有胰腺萎缩、钙化、胰管扩张、结石等明显形态学改变的中重度CP,能作出准确的诊断,但对形态学改变轻微的早期CP则难以做出明确诊断,也难以在体评估各期CP外分泌功能[4]。同时,目前尚无不同程度CP的MRI与其病理对照的相关研究。

本研究通过对小型猪的MRI研究,获得不同程度CP病理改变与相对应的MRI表现。本研究中Ⅰ期CP的MRIT1W1和T2WI图像上,胰腺形态、信号与正常组无明显差异,这与该期病理改变轻微,免疫组化显示细胞外基质(ECM)增加,但间质纤维化尚不明显有关。少数Ⅰ期CP胰腺轻度肿大且T2WI信号略增高,原因可能与梗阻型CP模型早期,胰管压力增加,引起胰腺水肿和早期的炎症反应有关。

Ⅱ期CP的MRI图像上,胰腺多表现为萎缩,边缘毛糙、欠光整。MRCP显示主胰管不同程度扩张,少数可见分支胰管扩张。病理基础是胰腺小叶状结构中度破坏,腺泡萎缩、纤维组织中等程度增生,牵拉胰腺包膜及胰管致胰腺边缘毛糙,胰管轻中度扩张。胰腺实质密度不均匀,内可见散在细点状、小斑片状低密度影,这些低密度影病理证实大部分为脂肪浸润,少数为扩张的分支导管和腺泡。

Ⅲ期CP的MRI图像上,胰腺萎缩明显,边缘呈细锯齿状。MRCP显示主胰管及分支胰管见不同程度扩张。病理基础是胰腺小叶状结构严重破坏,胰腺腺泡明显萎缩、结缔组织增生及纤维化,牵拉胰腺包膜及胰管致胰腺边缘不整,胰管不规则扩张改变。胰腺实质及包膜下出现羽毛状低密度影,病理证实为脂肪组织不均匀沉积所致。

本研究结果显示,轻度CP组和中重度CP组间主胰管直径差异有统计学意义(<0.01),正常组小于轻度CP组,轻度CP组小于中重度CP组,提示纤维化进展可能使胰管受到的牵拉变形更明显。

综上所述,巴马小型猪主胰管不全结扎法建立CP模型成功率高,且模型的MRCP表现有一定的特征性,与CP病理分级具有较强相关性,可以用于在体无创评估CP严重程度,通过评估主胰管直径判断CP病理分级,有助于区分轻度和中重度CP。

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