关节置换术围术期血液管理研究进展

庞清江，王诚浩

关节置换术属骨科大手术范畴，尤其是髋关节置换术（THA）和膝关节置换术（TKA），已在国内普遍开展。由于THA和TKA患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大，容易导致术后贫血或贫血加重。根据我国76家医院数据显示，THA患者术前贫血发生率为26.1%，TKA为25.5%，股骨头置换术为43.9%；THA术后贫血发生率为89.1%，TKA为83.9%，股骨头置换术为81.9%，术后血红蛋白（Hb）平均下降30 g/L。如果贫血得不到纠正，会严重影响患者的预后，增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、影响患者术后活动和功能恢复、增加致残率及死亡风险。因此，在骨科快速康复理念下，THA和TKA患者围术期的血液管理尤为重要。

围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。其主要内容包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性和合理异体输血。

1 贫血的原因及诊断、分型

常规意义上的贫血是指外周血中单位体积内Hb浓度减低或红细胞数量减少，致使机体不能对组织细胞充分供氧的疾病。根据第三届国际健康与营养学会（NHANESIII）调查显示THA和TKA患者多为中老年人，术前贫血发生率高，病因十分广泛，主要原因包括：（1）营养缺乏性贫血（约34%）。属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见；（2）慢性疾病性贫血（约32%）。指在慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等慢性疾病合并的贫血；（3）原因不明性贫血（约34%）。可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。

THA和TKA是失血量较大的手术，国内外临床研究均证实THA和TKA患者术后3～5d Hb达到最低值，平均下降40g/L。患者的术前Hb水平是围术期输血的独立预测因素：THA和TKA患者术前Hb为130～150g/L的异体输血风险＜10%，而术前Hb＜130g/L的异体输血风险是前者的4倍。因此，建议男性Hb＜130 g/L，女性＜120 g/L者行围术期贫血管理（即WHO贫血诊断标准）。

临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定，并依据患者的平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为三型：（1）小细胞低色素性贫血。MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜320 g/L，为低色素型贫血。主要见于IDA、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以IDA最为常见；（2）正细胞正色素性贫血。MCV正常（80～100fl），MCH正常（27～34pg），MCHC正常（320～360 g/L），Hb、红细胞数量平衡下降。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等；（3）大细胞性贫血。MCV＞100fl，MCH＞34 pg，MCHC 正常（320～360 g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。除了外周血中单位体积内Hb浓度减少以外，白细胞数量减少、血小板数量减少等非常规意义上的贫血，在临床实践中也时有出现。

2 贫血的管理

2.1 术前血液管理 术前贫血的治疗措施主要包括：治疗慢性出血性原发疾病；停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物；营养指导与均衡膳食；叶酸、维生素B12的补充；铁剂和促红细胞生成素（EPO）的应用。

2.1.1 铁剂的应用 铁是红细胞合成的必需原料之一，术前诊断为IDA患者，以及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，降低输血率，有助于患者术后康复、缩短住院时间。术前根据总缺铁量计算公式：所需补铁量（mg）=体质量（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+贮存铁量（mg），采用铁剂100～200 mg/d静脉滴注，以补足所需铁量。对于IDA经门诊口服铁剂治疗至入院时仍未达正常者，及术前诊断为IDA而术后仍有贫血应序贯治疗者，可按公式计算所需补铁量，予铁剂100～200mg/d静脉滴注，直至补足铁量，同时联合EPO皮下注射。

2.1.2 EPO EPO可以抑制红细胞系集落形成细胞（CFU-E）及后代的凋亡，从而促进后代幼红细胞及最终网织红细胞（Rtc）的生成。研究显示，术前应用EPO门诊28 d和住院5～7 d，可分别产生相当于5U和1U红细胞的血量，且其促红细胞生成作用不受年龄、性别影响。此外，EPO也可以纠正术后炎性因子释放引起的炎症性贫血。Lin等的Meta分析显示临床单用EPO或EPO联合铁剂均可有效改善TKA和THA患者的术前与术后贫血状况、降低输血率，同时不良事件发生率与对照组差异无统计学意义，安全性较好。EPO的用法及疗程如下：（1）术前贫血。A，门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日应用EPO 4万IU/d，皮下注射或静脉注射；B，住院治疗：术前5～7d至术后3～5 d应用EPO 1万IU/d，连用8～12 d，皮下注射或静脉注射。（2）术后贫血。术后Hb＜95 g/L患者于术后第1天开始应用EPO1万IU/d，连用5～7 d，皮下注射或静脉注射，同时联合铁剂。

2.2 术中血液管理

2.2.1 优化手术操作技术 主要包括术中的微创理念及对止血带的优化应用。

2.2.1.1 微创理念 骨科手术应注重微创操作，注意保护肌肉和软组织，减少组织损伤，尽可能减少出血。这就要求骨科医师首先熟悉髋、膝关节的解剖结构，手术时需注意逐层切开，有限分离，充分止血。并预知手术最容易失血的部位。譬如，在THA手术时在置入髋关节假体柄前，先用髓腔锉将髓腔堵住，待假体柄准备就绪后，拔出髓腔锉，并迅速置入假体，可以有效减少髓腔的出血。同样，在行膝关节置换术时注意合理处理膝下外侧动脉，也有助于减少术后出血。

2.2.1.2 肢体手术优化应用止血带 应用止血带时应控制止血带压力，上肢止血带压力比上肢动脉收缩压高50mmHg（1mmHg≈0.133kPa），下肢止血带压力比上肢动脉收缩压高100mmHg，使用时间尽量控制在1.5h以内。目前有相关研究认为，对于术中控制性降压稳定，手术时间＜1.5 h，预计出血量＜200ml的患者可不用止血带。尤其术前血管成像显示存在严重动脉粥样硬化、动脉管腔狭窄或闭塞或重度静脉曲张患者，尽可能不使用止血带。

2.2.2 抗纤溶药的应用 据统计，单侧髋、膝关节置换术围术期隐性失血量可达到50～1000 ml，大量隐性失血的主要原因在于手术创伤及止血带应用导致的纤溶亢进。目前最常用的抗纤溶药是氨甲环酸（TXA）。TXA可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用。TXA的应用方式包括静脉应用、局部应用、静脉联合局部应用。根据《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》推荐：（1）THA手术静脉应用选在切开皮肤前10～15min，TXA 15～20mg/kg或总量1g静脉滴注完毕；而局部应用则推荐TXA剂量为2～3 g；若采用静脉和局部联合应用，推荐切开皮肤前10～15 min TXA 15～20mg/kg静脉滴注完毕，同时关闭切口前TXA 1～2g局部应用。（2）TKA手术静脉应用选在切开皮肤前（不用止血带者）或松止血带前10～15 min TXA 10～20mg/kg或总量1g静脉滴注完毕；而局部应用应在关闭切口前后，局部应用的剂量≥2g或浓度≥20mg/ml；若采用静脉和局部联合应用，推荐切开皮肤前（不用止血带者）或松止血带前10～15 min TXA 15～20mg/kg或1g静脉滴注完毕，同时关闭切口前TXA 1～2 g局部应用。

目前本院行THA和TKA时常规用法为切开皮肤前15minTXA 1.0g加入到100ml0.9%氯化钠注射液缓慢滴注，在关节囊缝合后，将TXA2g溶于20ml0.9%氯化钠注射液行关节腔内注射，并且不放置引流管，该方法对减少伤口渗血与肿胀有较好的临床效果。

2.2.3 控制性降压 有相关文献报道，术中将平均动脉压降低至50～65mmHg，或将动脉收缩压控制在其基础值30%以内，可以减少术野的渗血，提供清晰的术野，减少止血带的应用，降低失血量和红细胞输注率，以促进加速康复。

2.3 术后血液管理

2.3.1 术后减少出血措施 术后需密切观察伤口有无渗血，肢体手术切口部位适当加压包扎、冰敷，以减少出血。必要时使用药物预防消化道应激性溃疡出血，减少医源性红细胞丢失。

2.3.2 营养支持 对于术后贫血患者，应持续进行营养支持，膳食结构以高蛋白（鸡蛋、肉类）、高维生素饮食（水果、蔬菜）为主，必要时请营养科配置营养要素饮食。同时对于食欲欠佳患者给予促胃肠动力药。

2.3.3 合理抗凝 尽管关节置换术后采用肝素类抗凝药或新型口服Xa因子抑制剂抗凝治疗预防静脉血栓栓塞症，且推荐预防时间最短为10 d，可延长至11～35 d。但抗凝是把双刃剑，抗凝的同时存在出血的风险，因此，在应用时应注意抗凝药物的有效性和安全性，当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用。具体措施包括：（1）术前评估患者出血与血栓形成的风险，是否可按计划实施围术期抗凝方案；（2）评估术后出血情况，最好在手术当日和术后即日进行，以方便抗凝药物的调整，对于手术创伤大，出血风险高的大手术，尤其是关节翻修手术，抗凝可延后至患者凝血状态稳定后；（3）术后注意监测血红蛋白和出血情况，若患者出现皮下大片瘀斑，血肿形成等情况均应先停止抗凝药物，必要时可行穿刺引流或血肿清除术；（4）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，警惕肝素诱导的血小板减少症，必要时输血或请血液科等相关科室会诊，及时处理。

2.3.4 补充铁剂和 EPO 术后贫血患者继续使用EPO治疗可有效改善贫血，建议术后Hb＜95 g/L启动治疗（WHO标准中重度贫血）。术前诊断为IDA而术后仍有贫血应序贯治疗者，可选择铁剂100～200 mg/d静脉滴注，直至补足铁量。术后贫血经治疗Hb≥100 g/L者，可出院后继续口服铁剂治疗或联合EPO皮下注射。

2.4 患者贫血耐受性管理及异体输血

2.4.1 贫血耐受性管理 贫血耐受性管理主要是指通过术前评估心肺功能，术中根据目标导向性输液或限制性输液治疗优化心输出量，术后加强供氧和充分镇痛以减少氧耗，应用药物改善贫血、提高体能等使患者更好地耐受贫血。患者术后全身情况好，饮食佳，血压、氧饱和度、心率、心电图及尿量均正常，肢体末梢循环可，说明器官灌注和氧合充分，多数患者Hb水平在70～80 g/L可较好地耐受贫血，但同时需积极纠正贫血，以降低输血率。

2.4.2 异体输血 异体输血适用于急救患者和采用其他方式治疗无效的贫血患者，但异体输血存在病毒感染、免疫过敏反应、急性溶血反应、输血相关急性肺损伤等风险，同时我国还面临着血液资源紧张的现实问题。因此，越来越多国家的骨科手术围术期血液管理策略建议采用限制性输血策略，严格输血指征。一项对31项随机对照研究结果进行的系统评价提示，限制性输血策略（Hb水平在70～90g/L）较非限制性输血策略可降低输血率39%～43%，且不会增加术后30 d死亡率、并发症发生率和再入院率，也不会影响患者术后康复。因此，在目前的临床实践中，建议采用2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中的规定：Hb＞100g/L一般不必输血；Hb＜70g/L需要输血；Hb为70～100 g/L应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高而定。

2.5 特殊类型贫血的管理 特殊类型的贫血主要包括低白细胞血症及低血小板血症。这两类患者相对于低血红蛋白的患者，在目前的临床工作中较为少见，我们目前的经验是根据患者的贫血程度、身体状况等给予促粒细胞生长因子、促血小板生长因子等，待其贫血症状好转后再行手术治疗，并做好术前备血工作。

3 总结

围术期贫血具有个体差异性，与创伤、应激及患者自身基础条件等因素有关，是关节置换术后延缓患者康复的重要原因。骨科手术围术期血液管理的目的是优化造血、纠正贫血、减少失血、降低输血率、减少失血或贫血带来的并发症，以加速患者康复。在围手术期应当把血液管理作为术后管理的重要项目。贫血的病因和种类复杂，诊断与治疗常需要多学科共同合作。目前的共识是针对IDA、营养性贫血及术后失血性贫血的患者要早介入，纠正贫血，减少输血，提高手术安全性，对于复杂病因的贫血则应请相关科室专家共同协商诊治。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)