互联网+区域医学影像诊断中心的实践与展望*

2018-02-13母其文严峻何斌

西部医学 2018年4期

母其文严峻何斌

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，四川南充637000)

区域医学影像中心是指实现一定区域范围内影像的交换和共享、集中存储和管理，具有分层级的影像远程诊断和会诊，可为小型医疗机构提供影像传输与归档系统(Picture Archiving and Communication System，PACS)和放射科信息系统(Radiology Information System，RIS)云服务，卫生管理部门、疾控、临床、患者能方便地交叉调阅影像资料的网络信息系统，利用信息技术对医疗机构进行流程再造，从而提供更高效、更安全的医疗服务。随着我国卫生信息化和远程医疗的发展，按地理或行政区域划分的区域医学影像中心、国家和地区医疗中心跨地区辐射的医学影像中心，以及第三方独立的医学影像中心等建设，都取得了较大的进展。但整体而言，我国区域医学影像中心的建设还处于探索阶段。先行的发达国家也尚未形成一个比较成熟的模式，来自2008年美国的一项研究报告显示[1]，所调查的145个区域卫生信息组织(Regional Health Information Organization，RHIO)有1/4处于停滞阶段，54%的组织还处于前期规划阶段，其中最大的问题是资金匮乏。只有20个建立了中等规模(报告中定义的等级)的数据交换系统，15个能够真正在一定区域范围内交换数据，在一定程度上实现了数据共享。区域医学影像中心涉及利益复杂，如何创新、高效地整合医学影像资源，提供低成本高质量的影像诊断服务是具有现实性和前瞻性的问题。

1 国外区域医学影像中心现状

1.1 区域卫生信息平台的应用系统多数国家的卫生信息化，中央和地方政府是开发主体，并在国家层面上进行协调。在政府主导和持续支持卫生信息化建设中，医学影像的交换和共享是作为区域医疗信息平台一个应用系统存在的。电子健康档案(Electronic Health Records, EHRs)共享是医疗信息平台的基础和核心，医学影像、影像诊断报告、关键影像标注等是患者电子健康档案信息的重要组成部分，如加拿大医学信息共享技术方案[2]在全国范围内分地区建立区域医学影像诊断共享池(Diagnostic Image Repository：DI-r)，共享池存储了患者的医学影像结果，同时对无PACS的医疗机构提供共享PACS应用服务。美国国家卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)授权建设的费城健康信息交换项目[3](Philadelphia Health Information Exchange,PHIE)，医师可访问就诊患者在其他医院的影像资料实现卫生信息、卫生资源和信息资源的充分共享。区域医学影像中心基本满足以下功能需求：①完整的临床医疗信息，卫生保健信息持续增加；②正确、完整、及时的信息交付，即要求具有从任意联网的 PACS 系统或其他临床信息系统获得患者完整数据的能力，并且反馈迅速；③隐私和安全；④卫生信息不仅仅只是为医务工作者服务，更是为患者和居民健康以及卫生保健规划、临床和流行病学研究服务，允许患者和居民、科研人员、卫生官员等安全地访问平台的有效数据，以保证医疗专业人员、患者和护理人员等“在正确的时间和地点，拥有正确的信息”。各国的卫生信息化实践并不是一帆风顺，英国国家卫生服务信息建设项目(National Programme for Information Technology，NPFIT)未达到预期效果[4]，开始转变思路，不再建设大规模的信息系统，转以联通地方信息系统为主。政府的持续支持，标准化和EHRs，是实现区域卫生信息共享的关键。美国医疗卫生信息和管理系统协会总裁Stephen Lieber先生认为，美国卫生信息化没有从一开始就建立起一套完整的卫生信息化标准是最大的错误[5]。

1.2 第三方独立医学影像中心蓬勃发展第三方独立的医学影像中心是指利用医学成像技术对人体进行检查，并结合病史、临床症状、体征及其他辅助检查综合分析，出具影像诊断意见，能够独立承担民事责任的医疗机构，以区别于医疗机构内设的影像部门。私人诊所和小医院等医疗机构的患者数量和收入都不足以支撑其购买大型影像设备以及聘请专业人员负责诊断服务，但是这些医疗机构的病患也会有影像诊断服务的需求；部分大医院因管理上的需要，也有影像外包的需要。第三方独立的医学影像诊断中心应运而生。随着互联网技术和云计算的发展，远程影像诊断技术已十分成熟，影像专家不在现场也能够给予准确的影像诊断结果。通过全网络的实时资源调配及数据分析，理想状况能实现 “患者、设备和专家”的完全时间匹配，提高设备利用率和人员利用率，降低成本。近十年来，线上的影像诊断中心和线下的影像检查中心相互融合，第三方独立医学影像中心向集团化、连锁化的方向高速发展，已渐成美国医学影像市场的主流。

RadNet公司(RadNet，Inc)是美国最大的第三方独立医学影像中心，成立于1980年，是三十多年的行业领导者[6]。RadNet是纳斯达克上市公司，2016年年报显示其每股盈利0.20美元，股票价格从2012年1月到2017年8月，增长了521%。RadNet经营302家独立影像中心，分布于人口稠密的加利福尼亚州、马里兰州、新泽西州和纽约等7个州，每年完成超过700万份影像业务，2016 年客户满意度96%。其子公司Imaging On Call LLC提供远程医学影像诊断服务13年，每年完成超过600万份影像诊断报告业务。RadNet独特的商业模式使其成为高效的行业创新整合者[7]，利用其庞大的设备、资源、站点网络、合作医疗机构、专家资源、保险网络，编织了一个从“设备—医疗机构推荐—影像诊断—诊断报告服务—保险支付”的完整体系，从而使利益相关方实现了多赢。对设备供应商而言，RadNet 是其大客户，能够获得较优惠的采购价格。对医疗机构而言，和 RadNet 合作能够让自己减少固定资产和人力资源投入的同时，面向客户提供更多元化和高性价比的影像诊断服务。对保险机构而言，和 RadNet合作能够让自己的客户在发生医疗费用时在同等的医疗条件下支付较低的费用。RadNet还为保险公司和一些大型机构提供按照人头付年费的模式，显著降低保险机构的经营风险。对患者而言，接受 RadNet 的服务很方便，支付便捷，又可以享受到顶尖的医疗设备和专家网络。

阿莱恩斯保健服务(Alliance HealthCare Services)公司是典型的美国医疗服务外包企业，成立于1983年，提供医学影像诊断门诊和放射治疗服务，影像业务量占公司业务七成以上[8]。截至2017年3月31日，其运营了617个影像诊断和放射治疗系统，包括103个定点影像中心和35家放射治疗中心，为美国46个州超过1100家医院提供医疗服务。其影像中心大多数和医院或医疗集团有合作关系，“独立”的很少。

远程放射解决方案(Teleradiology Solutions)公司是印度班加罗尔一家专业的远程影像诊断中心[9]，由两位曾在耶鲁大学受训的印度医师创建于2002年，是新加坡卫生部认证的新加坡以外的首家组织。该公司为全球19个国家的150多家医院提供影像学检查结果并进行高效解读和报告服务，包括50家美国医院，新加坡、尼日利亚、坦桑尼亚、乌干达、马尔代夫，以及印度偏远地区的医院。2016年，公司在印度全境与GE 医疗集团合作，在班加罗尔设立一间影像三维实验室，为波士顿的麻省总医院提供服务。

1.3 影像人工智能受到越来越多的关注人工智能迅猛发展及其在医学影像上的应用给区域医学影像中心发展极大的想象空间。加州旧金山的Enlitic是一家致力于运用人工智能及机器学习等前沿技术来辅助医疗诊断的科技公司[10]，其恶性肿瘤检测系统的肺癌检出准确度比放射科医师高。以色列的Zebra Medical Vision是深度学习影像学分析解决方案开发及商业化领域的先驱[11]，自2015年以来已发布了自动识别肝脏、肺、骨骼、心血管疾病、乳腺癌和颅内出血的临床应用。公司的解决方案已在欧美多家医院部署，今年又与印度远程放射解决方案公司开展了合作。

2 国内区域医学影像中心的建设

2.1 以行政区划建立的区域影像中心区域医疗中心分国家、省级、地市级和县级，是指为一定区域内居民提供代表该区域先进水平的医疗服务，承担一定的人才培养、医学科研、教学等任务的医院，同时承担服务区域突发公共卫生事件的医疗救治和技术支持。起步于2004年军地合作的厦门市民健康信息系统[12]，是国内规划建设较早的一批区域卫生信息平台，连通军地医院40家。区域PACS是厦门健康信息系统的重要支撑部分，在基本不变动医院原来的服务流程条件下，实现连通医院医学影像的授权共享。2009年以来，在建设区域医疗中心、区域卫生信息化和分级医疗的背景下，由地方政府主导，依托地区医疗中心的区域医学影像中心成为我国影像中心建设的主流模式。

上海松江区中心医院建成了国内首座“区域影像诊断中心”(Songjiang Imaging Center)，完成了辖区内社区卫生服务中心普放影像的设备接入和区域影像共享工程的系统上线，实现了区域一体，互联互通[13]。建立集中的医学影像数据存储中心，重组医疗服务流程。纵向将业务流程终端延伸到各机构以及不同科室，形成医疗业务的区域协同，在社区对区域影像中心的任何影像检查项目的预约和交费，社区独立摄片，集中阅片和诊断报告，在社区进行影像图像和报告的调阅和打印。

北京市区域PACS和远程影像管理平台[14]，通过互联互通，远程医疗和人才培养，城区11家大型三甲医院对10个远郊区县的11家综合医院实行对口支援，使其成为有较强医疗服务能力的县级医疗中心，辐射众多的乡镇卫生院和社区卫生服务机构，区县级医院起着 “上下衔接”的重要作用。苏州在智慧医疗居民健康管理系统的基础上建成了苏州市区域卫生影像信息平台[15]，推进市区范围内医院与医院、医院与社区、社区与社区间影像与报告的相互调阅，建立了集中诊断的社区影像远程会诊中心。

全国各地的区域医学影像中心建设可以清晰地看到“促进城区大医院与乡镇卫生院和社区卫生服务机构的合作，整合区域内影像资源，促进优质影像资源的纵向流动，促进分级医疗。通过远程影像诊断会诊，提高小医院的影像诊断质量，促进均衡发展”的思路。并且，影像的交换流程和区域内规划的双向转诊流程具有较高的吻合度。

2.2 第三方独立医学影像中心 2012年以来，国家出台了一系列政策，鼓励社会力量连锁化、规模化经营检验、影像、消毒供应等独立医疗机构，带来了第三方独立医学影像中心的投资热潮。线上远程诊断与线下独立影像中心结合，为第三方独立医学影像中心发展提供了无限的想象空间。

成立于1975年的山东医学影像研究所[16]是目前国内成立最早、规模最大，具有独立法人资格的集医学影像学诊断、介入治疗、科研和教学培训为一体的独立医学影像中心，依托其建设的医学影像平台，提供远程诊断、会诊，远程教育、影像质控，影像检查转诊预约等服务，联网医院358家，影响力辐射山东省全境和邻近地区。

上海全景医学科技有限公司投资建设的全景医学影像诊断中心(全景影像)是中国目前颇具规模的线下连锁经营的第三方独立影像中心[17]。上海、广州和杭州影像中心是当地首家独立影像中心，均已开始营业；武汉、重庆筹建中，北京、成都、西安的投资在规划中。全景影像布局区域中心城市，影像中心配备PET-MR，PET-CT，MR，双源CT等先进设备，瞄准的是高端客户深度体检的需求。全景影像通过薪酬计划、股权激励等方式自组了影像专家团队，并吸引了知名专家兼职。平安好医投资管理有限公司以“平安健康(检测)中心”来落地第三方独立医学影像中心战略；平安好医生计划布局北上广深、所有省会城市和部分二线城市，打造全国最大的健康检测服务连锁品牌[18]；其已投资或签约建立武汉、南昌、哈尔滨、沈阳、重庆等平安健康(检测)中心。一脉阳光影像医院集团经营线上影像云服务平台，提供远程影像诊断和咨询，数据存储，医师培训等服务，规划和筹建的线下影像中心有50余家，其中独立影像中心19家，其余是与当地卫生部门或医疗机构合作的影像中心[19]。泰和诚医疗集团和美国通用医疗联合建立为上海新虹桥国际医学中心，以及园区其他医疗机构提供影像服务的第三方独立医学影像中心—上海美中嘉和医学诊断中心(筹)[20]。美年大健康体检和慈铭体检，在上海、北京、广州、武汉等中心城市的体检中心内增加核磁共振、CT 等设备，逐渐实现独立影像中心的功能。

万里云医疗信息科技(北京)有限公司因阿里健康以2.25亿入股25%，成为各大媒体报道的热点。万里云通过对机构和个人的电子商务模式主攻线上远程医学影像诊断及相关业务，如建立医学影像大数据云平台、提供影像云存储等[21]。阿里健康在万里云平台上部署了“Doctor You”医疗人工智能，作为辅助诊断的手段。开发医疗人工智能，经营线上影像中心的还有慧影医疗科技(北京)有限公司，翼展科技中国影像医生集团等[22]。翼展科技还计划发展线下的独立影像中心，在陕西、甘肃、宁夏、内蒙古建立独立影像中心的申请已获批[23]。

第三方独立医学影像中心和独立医学实验室几乎同时起步，独立医学实验室高速扩张，产生了上市公司迪安诊断和金域医学这样的行业龙头，第三方独立医学影像中心却发展缓慢，盈利的企业较少。主要是存在以下几个问题：线下影像中心服务半径小，区域辐射能力有限，无法满足小型医院和诊所的需求；检查诊断结果不能互认，尤其是不能得到大中型医院的认可；影像人才的匮乏。

《国务院办公厅关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》严控公立医院超常配置大型医用设备。社会办医疗机构配置大型医用设备，凡符合规划条件和准入资质的不得以任何理由限制。允许医师多点执业给了线下独立影像中心和公立大医院差异化竞争空间，在医学影像市场上抢占私人定制客户和影像健康检查的份额。全民医保以及保险支付的改进，为第三方独立医学影像中心提供了很好的发展契机。腾讯“微保WeSure”与泰康合作的“微医保·医疗险”已经破冰，微信支付的便捷性以及由保险机构选择低成本高质量医疗机构合作的模式，有利于第三方独立医学影像中心连锁化、规模化经营，以及线上影像诊断“患者、设备和专家”完全时间匹配竞争优势的充分发挥。

2.3 南充市临床医学影像诊断中心

南充市临床医学影像诊断中心是三甲医院和公司混合投资的模式，于2012年底筹建。南充市中心医院牵头，投资建设临床医学影像诊断中心、垫资为基层公立医院进行数字化改造、终端PACS配置等；第三方专业影像公司投资建设云平台和民营医院的终端PACS配置，云平台接入影像诊断中心。影像中心利用市场机制，基层医院自愿协议加盟，三甲医院会同南充市放射医学质控分中心对加盟医院进行统一的质量控制管理。影像中心为区域内基层公立医院以及就诊的患者提供集中存储、医学影像诊断和会诊、影像资料查询、预约挂号、医技培训、医学建议和保健信息推送(在建)等服务；民营医院通过公司的云平台接入，影像中心根据三方合作协议为民营医院和在民营医院的就诊患者提供医学影像诊断和会诊、医技培训等服务。该服务模式为南充市中心医院作为临床医学影像诊断服务和技术支持的提供方，通过按比例收取诊断的医疗服务费来收回投资，并扩大了南充市中心医院及医学影像科的品牌知名度。基层医疗机构因留住了患者、提高了设备使用效率，收入增加而成本减少。居民在当地就诊，不但减少了奔波劳苦、交通住宿费用，而且在医疗费用支出不变的情况下，享受到了更优质的医疗服务。南充市中心医院、基层医疗机构和患者三方均能在项目中受益，保证了项目的持续性和可推广性。

专业医学影像公司与地方政府或区域医疗中心合作建设区域医学影像中心，能较好地平衡各方利益，获得技术支持，减轻地方财政支出的压力，具有高效快速整合区域影像资源的优势。2014年4月建成的(上海)联影—嘉定区域影像诊断中心、一脉阳光的部分影像中心都采用了这种合作模式[24]。南充市临床医学影像诊断中心是在南充市作为国家公立医院改革试点城市的背景下，结合南充市经济不发达、医疗资源分布极不均衡的实际，设计的区域医疗中心主导、第三方专业公司协助的模式，该模式迄今取得了初步成功。截止2017年10月31日，影像中心已签约连接88家医院，其中公立医院系统52家、民营医院系统36家，通过平台为47.1万人次患者提供了医疗服务，诊断医学影像78.6万份，日均诊断量473份，是全国运行规模较大的区域医学影像中心之一。四川省卫计委于2014年将临床医学影像诊断中心服务模式评定为医疗适宜技术推广项目(川卫办发【2014】132号)，在成都召集川东、川西、川南、川北四个片区举办了为期4天的项目推广会议。《南充市临床医学影像平台应用研究》还获得了2014年度四川省医学科技奖成果推广类一等奖(川学会医字【2015】75号)。

3 小结与展望

区域医学影像中心的建设方兴未艾，我国作为一个人口和地理上的大国，地区发展不均衡，在通过区域医学影像中心整合影像资源，为居民提供低成本高质量的医疗服务方面，面临着更大更多的困难和挑战。按行政区划的区域医学影像中心在资金和影像资源雄厚地区获得了较快的发展，线下的第三方独立医学影像中心因人口密集到一定程度才能保证其商业利益，规划和筹建的医学影像中心都基本集中在资源丰富的中心城市。线上的第三方独立影像中心，选择与地方政府和区域医疗中心合作，如南充市临床医学影像诊断中心模式，一是对影像资源欠缺的中西部地区基层医院提供支持，满足贫困和偏远地区基层群众的医疗服务需求；二是可获得稳定的片源，促进影像中心的健康发展。

在现医疗体系，按行政区划的区域医学影像中心仍是整合均衡区域影像资源，提高设备和人利用率的主要模式，政府在政策、资金、标准化建设、标准化的医学培训和医疗规程培训等方面的持续支持是最重要的一环。地方政府和区域医疗中心结合本地人口、医疗资源、财政能力等实际状况，积极探索适合本地区的建设和运营模式，带动各方参与的积极性和利益的提升，区域医学影像中心的快速发展将值得期待。

【参考文献】

[1]Adler-Milstein J, McAfee AP, Bates DW,etal. The State of Regional Health In formation Organizations: current activities and financing [J]. Health Affairs, 2008, 27 (1): w60-w69.

[2]https://www.infoway-inforoute.ca/en/component/tags/tag/592-ehrs-blueprint.

[3]郑西川, 胡彬, 吴允真,等.国际医学影像共享案例与区域医疗信息交换平台建设探讨[J].中国医疗器械信息,2010,16(3):28-31.

[4]http://www.himss.org/ASP/topics_rhio.asp.

[5]崔泳.美国医疗信息化的经验教训对中国的启示-访HIMSS总裁兼CEO Stephen Lieber先生[J].中国信息界-e医疗,2010,8:19-20.

[6]https://www.radnet.com/.

[7]王海蛟. Radnet: 创新的整合者[J]. 董事会杂志, 2014, 12:58-60.

[8]http://www.alliance-healthcare.co.uk/.

[9]http://telradsol.com/.

[10] https://www.enlitic.com/.

[11] https://www.zebra-med.com/.

[12] 叶欣. 区域PACS厦门模式[J]. 中国医院院长, 2009, 22:62-67.

[13] 上海市松江区区域影像中心建设[J]. 中国信息界-e医疗, 2013, 10:73.