胆碱能性荨麻疹的治疗进展

杨骏娴，蔡 希

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

胆碱能性荨麻疹是慢性荨麻疹的一种, 类型特殊，其发病机制尚未完全明确，约占慢性荨麻疹的5%～7%。临床主要表现为在遇热或运动后大量出汗等情况下突然发病，若未及时给予治疗，病情将会不断恶化，对患者的生活质量造成困扰。本文将着重于胆碱能性荨麻疹的西医治疗、中医证候及治疗以及心理治疗等方面的联系，试将近年来胆碱能性荨麻疹的中西医治疗研究进展进行综述。

1 中西医对胆碱能性荨麻疹病因病机的认识

西医认为胆碱能性荨麻疹主要由于嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的环磷酸鸟苷水平增高致释放组胺而发生风团，多见于情绪激动、精神紧张、受热、运动、出汗、饮酒或进食热饮导致胆碱能神经发出冲动而释放乙酰胆碱[1]。胆碱能性荨麻疹在我国古代文献中有“瘾疹”“赤疹”之说，《素问·四时刺逆从论》载:“少阳有余，病皮瘾疹。”[2]由于素体亏虚禀赋不耐，继而过敏。外邪客于肌表；或是饮食失调，而使胃肠积热，皆泛于腠理；情志不畅，气机停滞， 久郁化火， 营血收灼，复而感受风邪病邪诱发。依据中医病因病机， 可将本病分为风热犯表证、血虚风燥证、胃肠湿热证和肝气郁结证4型。

2 西医治疗

现代研究研究发现，肥大细胞释放细胞因子和嗜碱性粒细胞，导致血管扩张，血管通透性升高，液体进入真皮层，使得血管神经性水肿[3]。慢性荨麻疹的主要治疗药物为抗组胺药，抗组胺药能有效缓解瘙痒和风团。一线治疗药物有地氯雷他定、非索非那定、咪唑斯汀；二线治疗药物有白三烯受体拮抗剂、皮质类固醇激素、甲状腺素、肾上腺素、磺胺吡啶。症状轻者无需口服药物治疗，或仅外用炉甘石洗剂等药物止痒。严重或反复发作者可单纯服用一种或联合2～3种抗乙酰胆碱药或抗组胺药进行治疗。

2.1抗组胺药 解其伟等[4]将左西替利嗪、盐酸非索非那定、依巴斯汀、氯雷他定4种抗组胺药对慢性荨麻疹的临床疗效进行比较。A组口服盐酸非索非那定60 mg每日2次；B组口服左西替利嗓5 mg每日1次；C组口服地氯雷他定10 mg每日1次；D组口服依巴斯汀10 mg每日1次。连续用药28 d，A组有效率72%，B组76%，C组70%，D组76%。A组未见明显不良反应,B组出现2例轻度口干、困倦,C组出现2例口干、恶心,D组出现1例头痛、2例腹泻。

2.2肤敏康乳膏与复方甘草酸胺 姜龙华等[5]采用肤敏康乳膏与复方甘草酸胺注射液治疗胆碱能性荨麻疹45例。结果痊愈40例，好转4例，显效1例，患者瘙痒症状较前明显减轻。

2.3丹那唑 张堂德等[6]将13例胆碱能性荨麻疹病患者随机分成2组：治疗组7例给予丹那唑口服，每次200 mg，每日3次，连续服药6周；对照组6例给予赛庚啶口服，每次2 mg，每日3次，连续服药6周。停药后再观察4周。结果13例胆碱能性荨麻疹血浆AT-a1水平明显低于健康成人(P<0.01)。治疗6周后,治疗组患者的血浆AT-a1水平升高而口服赛庚啶患者的血浆AT-a1水平仍较低。提示AT-a1是一种能抑制免疫和炎症的调节蛋白,丹那唑能提高血浆AT-a1水平,明显减少运动诱发的皮疹数量,而且其疗效能持续较长时间。

3 中医辨证治疗

3.1风热犯表型 证候：风团大片，皮损色鲜红，剧烈瘙痒，伴灼热感，遇热加重，得冷则缓；伴有发热，恶寒，咽喉肿痛；舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。

中医学认为隐疹发病的主要病因是风热之邪侵袭。防风通圣散是刘元素的经典方之一。刘元素认为风、寒、湿、燥、火、热六气为病,六气皆从火化,火热是病机的中心，“风本生于热，以热为本，以风为标。”治疗主张用清凉之剂,并遵循《素问·至真要大论》所谓“风淫于内,治以辛凉”的原则。蔡秀珍等[7]认为防风通圣散正是基于上述学术思想创立的，功能祛风兼泻火。在研究中治疗组给予以防风通圣散为基础方煎服，药物组成：荆芥6 g，防风6 g，制大黄3 g，连翘10 g，黄芩10 g，栀子6 g，桔梗10 g，生石膏20 g，芒硝3 g。遇运动或饮酒后症状加剧者加茯苓、知母、黄连；遇热加剧者加赤芍、牡丹皮、地黄；遇精神紧张、情绪激动症状加剧者加佛手、郁金、柴胡等。对照组予口服特非那丁、脑益嗪、甲氰咪胍药物。治疗组治愈率及总有效率均显著高于对照组，说明中药防风通圣散治疗风热犯表型隐疹有良效。

3.2胃肠湿热型 证候：风团大片，色红，瘙痒剧烈；伴有脘腹疼痛，恶心呕吐，神疲纳呆，大便秘结或泄泻；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

中医学认为，饮食失宜或过食肥甘厚腻，导致胃肠湿热壅滞，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于腠理而发病。周晴等[8]在临床中观察到胆碱能性荨麻疹患者中医辨证属胃热炽盛证者为多，风团发作与环境温度呈正相关，此类患者发疹时风团色鲜红、伴烦躁、汗出、口干口臭、喜冷饮、大便秘结、小便短黄、舌红苔黄、脉滑数。在研究中予治疗组口服牛黄上清胶囊(药物组成：牛黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷、菊花、荆芥穗、白芷、川芎、栀子、大黄、连翘、赤芍、当归、地黄、桔梗、甘草、石膏、冰片)0.9 g(3粒)/次，每日2次，配合口服西替利嗪片每天1次，每次5 mg。对照组仅予口服左西替利嗪片每天1次，每次5 mg。结果治疗组愈显率为88%，对照组愈显率为65%。由此可见，牛黄上清胶囊是在中医学“辨证论治”的指导下治疗本病，与抗组胺药左西替利嗪联合用于治疗胆碱能性荨麻疹胃热炽盛证,能有效降低复发率，临床效果明显。

3.3血热风燥型 证候：皮疹色鲜红，灼热剧烈；皮肤干燥，搔抓后皮损加重；舌质红，苔黄，脉数。

《金匮要略》指出：“邪气中经，则身痒而瘾疹”“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”。中医属“瘾疹”范畴，在临床中中医辨证属风热血燥证者为多，遵循《素问·至真要大论》所谓“风淫于内，治以辛凉”的原则，以桑菊饮为组方桑叶消风颗粒，全方清热凉血、祛风止痒。李凤仙等[9]发现患者素体多阳亢,气分热盛，毒热反燔营血而发病，当以疏风凉血施治，方药组成:水牛角15 g,龟板6 g,生地炭15 g,丹皮30 g,生石膏15 g,元参15 g,知母12 g,麦冬15 g,大黄6 g,麻黄根9 g,白蒺藜20 g,白僵蚕15 g,防风9 g,连翘15 g,薄荷9 g。对照组予司立泰60 mg,雷尼替丁0.15 g,3次/d,口服；普鲁本锌15 mg,葡萄糖酸钙1 g,维生素C 0.3 g,3次/d,口服。15 d后治疗组痊愈率为50%、总有效率为90%，对照组痊愈率为10%、总有效率为60%,2组比较有明显差异。在观察中发现治疗组的症状和体征及伴随症状改善和消失明显,而对照组的主要症状和体征虽然也得到了一定改善,但伴随症状仍然存在。王丽娜等[10]将符合胆碱能性荨麻疹诊断标准且中医辨证为风热血燥型患者分为2组。治疗组予穴位埋线配合桑叶消风颗粒治疗。桑叶消风颗粒药物组成:桑叶20 g，菊花10 g，连翘15 g，薄荷5 g，芦根15 g，防风15 g，蝉蜕5 g，牡丹皮10 g，黄芩10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，甘草5 g，1剂/d，水冲服，早晚2次，治疗4周；穴位埋线选曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。对照组口服盐酸左西替利嗪片每天1次，每次5 mg，4周为1个疗程。结果治疗组疗效显著优于对照组。可见埋线和口服抗组胺药并用可取得较理想的临床疗效。

3.4肝气郁结型 证候：风团大片，色红，瘙痒剧烈；常伴有胁肋胀痛，或情绪激动时加重，口苦；舌质红，苔黄腻，脉弦数。

传统医籍中将胆碱能性荨麻疹归为“瘾疹”的，对该病的病因病机论述很少，除风邪常见病因外，患者情绪激动、焦虑抑郁、受热出汗都易引发本病。因而本病发病与情志有明显联系。所以中医病因病机可从肝论治。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不畅，肝气不疏，肝郁久而化热生风，在肌肤腠理即表现为风团红疹，又可致营血虚滞，风邪留恋，营卫不和而反复发疹。故治疗胆碱能性荨麻疹治宜疏肝、祛风止痒、清热凉血为基本原则。方玉甫等[11]将收治的肝气郁结型隐疹患者分为2组，治疗组以疏肝、清热凉血、祛风止痒为基本原则，以丹栀逍遥散为主方加减治疗。对照组予依巴斯汀片治疗。结果治疗组临床痊愈26例，显效11例，有效3例，无效0例，有效率为92.50%；对照组痊愈17例，显效7例，有效6例，无效5例，有效率为68.57%。2组有效率差异有非常显著性意义(P<0.01)。可见以丹栀逍遥散为主方的中医汤药疗效高于西药依巴斯汀，且复发率低，无明显不良反应。

4 中医综合治疗方法

4.1中医耳针联合咪唑斯汀疗法 胆碱能神经发生冲动释放乙酰胆碱，使嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的环磷酸鸟苷水平增高致组胺释放而引发胆碱能性荨麻疹。具有抗过敏性炎症和抗组胺作用的新型抗组胺药咪唑斯汀，能与组胺竞争H1受体，并降低中枢神经兴奋性，有止痒、镇静作用，可缓解胆碱能性荨麻疹症状，降低发作频率，但复发率较高。中医学认为耳穴是人体组织器官、气血经脉映射于耳廓皮肤的特殊穴位。刘景卫等[12]试将耳针联合咪唑斯汀治疗胆碱能性荨麻疹进行临床试验。治疗组：口服咪唑斯汀片，每天1次，每次10 mg，同时采用耳针针刺耳穴治疗(方法：常规75%乙醇消毒1侧耳廓，并以左手固定，右手取0.5寸毫针分别刺入肺穴、风溪、神门、交感、肾上腺穴、内分泌穴及皮质下穴，留针20 min，双耳交替进行，3 d治疗1次)；对照组：单纯服用咪唑斯汀片每天1次，每次10 mg。结果治疗组临床治愈的27例中1个疗程复发6例，复发率为22.22%；对照组临床治愈19例复发10例，复发率为52.63%。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见，耳针联合咪唑斯汀综合治疗胆碱能性荨麻疹疗效明显。

4.2丹皮酚注射血海穴疗法 中医认为“隐疹”主要为血虚风热型，主要病因为风邪。“治风先治血,血行风自灭”，田洲瑜等[13]根据此观点，对7例胆碱能性荨麻疹采用丹皮酚注射液血海穴试探性治疗。治疗期间忌牛羊鱼虾蟹鱼等发物，清淡饮食，避免饮酒。结果痊愈6例(86%),显效1例(14%)。1个疗程内治愈4例，2个疗程内治愈2例，显效1例。平均治疗时间7.5 d，最短2 d，最长13 d。随访半年，痊愈6例均未见复发，显效1例于治疗后1个月2次轻度复发，再给予本法继续治疗后症状又消失。可见应用丹皮酚注射血海穴治疗胆碱能性荨麻疹效果显著。

4.3桑叶消风颗粒配合穴位埋线疗法 胆碱能性荨麻疹在临床中服用抗组胺药物效果并不理想。中医辨证多以风热血燥证型居多，王丽娜等[10]将本病患者分为2组，治疗组遵循“风淫于内，治以辛凉”的原则，运用桑叶消风颗粒配合穴位埋线治疗。桑叶消风颗粒组成:桑叶20 g、菊花10 g、连翘15 g、薄荷5 g、芦根15 g、防风15 g、蝉蜕5 g、牡丹皮10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、赤芍15 g、甘草5 g、1剂/d，水冲服，早晚2次，治疗4周。穴位埋线选曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。每2周埋线1次，连续治疗2次。对照组仅口服盐酸左西替利嗪片5 mg，1次/d，治疗4周。结果治疗组疗效显著优于对照组，故认为临床中“针药并举”不失为治疗胆碱能性荨麻疹的好方法。

4.4“热敏点”疗法 目前治疗慢性荨麻疹的方法很多，鉴于西医主要运用抗组胺药，有一定肝肾损害；中医汤药口感不好，煎服不便，患者难以持久服药的原因。李金娥等[14]用“热敏点”灸治疗血虚风燥型荨麻疹30例，取得满意疗效。认为“热敏点”温和灸疗法操作简单，无不良反应，且对血虚风燥型荨麻疹有明显疗效，有利于在医院推广应用。

5 心理疗法

胆碱能性神经发生冲动，并释放神经递质乙酰胆碱，升高环磷酸鸟苷在肥大细胞内的水平，肥大细胞释放过敏递质，形成“胆碱能性荨麻疹”，发生在运动、食用热饮或食物以及情绪激动或精神紧张的情况下。是荨麻疹的一种，常见于青壮年。情绪与过敏息息相关，除药物治疗外，采取暗示、开导等方法解除患者焦虑情绪不失为一种有效的方法[15]。

有学者认为胆碱能性荨麻疹的诱因主要是各种应激环境、情绪波动、精神紧张或抑郁[16]。李文学等[17]通过心理疗法治疗胆碱能性荨麻疹进行了研究和探讨，并总结出一系列治疗方法：①认知行为疗法：使患者大致明白胆碱能性荨麻疹的发病机制、诱因及良好的转归，并告之不会留下并发症或后遗症。消除其恐惧感。树立患者治疗疾病的信心。②理性情绪行为治疗法(REBT)[18]：告知患者本病与情绪息息相关。以理性思维方式使患者明白人不会受非逻辑的准则和既往习得的不现实所困扰。而这些主观的、非逻辑性的精神状态及思维方式才是很大程度上困扰自身的原因，正是这些“必须”使患者更易抑郁、焦虑、紧张、激动，从而诱发本病。上诉治疗1次/周，40 min，共8周。③冥思治疗：指导患者晨起或临睡前仰卧床上，闭目，并尽可能放松身体，进入冥想状态20 min，至少坚持8周。经试验上述心理疗法可有效减轻了患者抑郁、焦躁的情绪，并使该病复发率明显下降。

此外，尹仲等[19]应用氯雷他定片口服联合心理疗法治疗胆碱能性荨麻疹30例，以25例单纯口服地氯雷他定片治疗胆碱能性荨麻疹病例进行疗效对照观察。对照组予地氯雷他定片5 mg，每天1次。10 d为1个疗程，3个疗程后评定疗效。治疗组予地氯雷他定片口服联合心理疗法治疗。心理治疗方法：①认知行为疗法。为树立患者信心积极配合治疗，可首先使患者了解该病大致的发病原理、诱因及预后良好，消除患者对于疾病的焦虑及恐慌。②冥思治疗。指导患者每天早晚在床上仰躺，闭目，放松身体，进入冥想状态20 min，联合服用地氯雷他定片5 mg，1次/d。10 d为1个疗程，3个疗程后评定疗效。实验期间嘱患者清淡饮食，忌食牛羊肉、海鲜等发物，尽量保持心情舒畅，避免过度运动。治疗组治愈率73.33%,总有效率为90.00%；对照组治愈率40.00%，总有效率为68.00%。治疗组有效减少了患者抑郁、焦虑、紧张等情绪，疗效更突出。

6 小 结

体温被动或主动升高后诱发的点状风团称为胆碱能性荨麻疹,皮肤过敏是引起胆碱能性荨麻疹的主要病因。只有明确其过敏源，才能有效预防复发，近年来研究发现胆碱能性荨麻疹的重要诱发因素不是身体温度，而是出汗[20]。但汗液不易收集，而使汗液脱敏治疗困难，除此之外，其他致病过敏原也难以明确，导致疗效不够理想。中医独特的辨证论治思维，对反复发作、单凭西药难以控制的胆碱能性荨麻疹发挥了良好的疗效。而且复发率低、毒副作用少，但中医汤药也有相对起效慢、效能较之西药低、缺乏明确药理依据等不足之处。故应采取中西医结合的治疗思路，配合针灸、心理治疗等方法，取其精华，去其糟粕，互补不足，控制病情，提高治愈率，降低复发率。

综上所述，总结现有研究进展，结合临床经验，并不断探索新的治疗方法，中西医结合治疗并用，势必是治疗胆碱能性荨麻疹的正确方向。

[参考文献]

[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京:江苏科学技术出版社，2010:744-747

[2] 白云飞,刘涛峰. 中医药治疗胆碱能性荨麻疹的研究进展[J]. 湖南中医杂志,2014，30(12):180-182

[3] SAINI SS. Chronic spontaneous urticaria: etiology and pathogenesis[J]. Immunol Allergy Clin North Am,2014,34(1):33-52

[4] 解其伟,孙焱,赵桂云,等. 4种抗组胺药治疗慢性荨麻疹疗效比较[J]. 中国麻风皮肤病杂志,2010，26(3):195

[5] 姜龙华,姜艳萍. 复方甘草酸胺与肤敏康乳膏治疗胆碱能荨麻疹45例[J]. 陕西中医,2010，31(12):1645

[6] 张堂德,徐明书,周冼苡,等. 丹那唑治疗胆碱能性荨麻疹的临床实验观察[J]. 中国皮肤性病学杂志,1996,10(2):114

[7] 蔡秀珍,林宝珍. 防风通圣散治疗胆碱能性荨麻疹60例疗效观察[J]. 河北中医,2001,23(11):835-836

[8] 周晴,邵敏华,施和建. 中西医结合治疗胆碱能性荨麻疹胃热炽盛证的临床观察[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(15):1864-1865

[9] 李凤仙,毕雪梅. 从营血论治胆碱能性荨麻疹[J]. 中医药研究,1998,14(3):48-49

[10] 王丽娜，杨玉峰，蒲继红，等. 桑叶清风颗粒配合穴位埋线治疗胆碱能性荨麻疹的疗效观察[J]. 现代中医药，2014，34(4)：29-30

[11] 方玉甫,刘爱民. 丹栀逍遥散治疗胆碱能性荨麻疹临床观察[J]. 四川中医,2009，27(9):90-91

[12] 刘景卫,郝玉,甄翠棉,等. 中医耳针联合咪唑斯汀治疗胆碱能性荨麻疹临床观察[J]. 中国皮肤性病学杂志,2007,21(8):516-517

[13] 田洲瑜,李友谊. 应用丹皮酚注射血海穴治疗胆碱能性荨麻疹[J]. 内蒙古中医药,2003,22(1):26

[14] 李金娥,康明非,吕曹华,等. “热敏点” 灸治疗血虚风燥型慢性荨麻疹30例[J]. 福建中醫藥,2009,40(1):13-14

[15] 李兰陵. Hold住情绪有利防治过敏[J]. 恋爱. 婚姻. 家庭:养生,2012(11):38-39

[16] 刘增恒. 心身医学[M]. 上海:上海科技教育出版社,2000：202

[17] 李文学,马秀芳. 胆碱能性荨麻疹的综合性心理治疗[J]. 实用医药杂志,2003,20(4):256-258

[18] Grald Coery著. 石林等译. 心理咨询与心理治疗[M]. 北京;中国轻工业出版社,2000：283-287

[19] 尹仲,李德宪,胡继荣. 心理治疗联合地氯雷他定治疗胆碱能性荨麻疹30例疗效观察[J]. 华夏医学,2005,18(1):81-82

[20] Altrichter S，Salow J，Ardelean E，et al. Development of a standardized pulse-controlled ergometry test for diagnosing and investigating cholinergic urticaria[J]. J Dermatol Sci，2014，75(2):88-93