经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的进展

易平

（广西省桂林市第二人民医院骨科，桂林 541002）

腰椎间盘突出症在临床中比较常见，对患者的生存质量具有严重的影响。有些患者可通过保守治疗获得痊愈，但是有些患者需要进行手术治疗才能痊愈。针对手术治疗的腰椎间盘突出症患者，主要有微创术式、常规术式两种，常规术式创伤大、康复慢，而作为微创术式的经皮椎间孔镜技术，不仅创伤小、出血量低，而且术后并发症少、康复快[1]。现特此综述了腰椎间盘突出症治疗中经皮椎间孔镜技术的应用进展。

1 经皮椎间孔镜技术的发展

日本学者Hijikata在1975年首次利用经皮后外侧入路，对腰椎间盘突出症实施髓核摘除术治疗，因为难以直接观察到突出的椎间盘及其四周组织结构，是一种在非直接观察的情况下开展间接减压，此治疗效果低于75%。Kambin学者在1986年报道了腰椎间盘突出症进行经皮关节镜下切除术治疗的效果。Yeung在1997年报道了YESS技术，即经皮椎间孔内镜系统，此种技术主要通过Kambin安全三角，利用椎间孔镜置入椎间隙内，由内到外，将病变组织予以摘除，但是工作通道未进入椎管内，故而椎管内的组织无法取出，进而无法达到减压目的，所以通过椎间隙内压力的改变，对神经根实施间接性减压，但适应证范围受限。在YESS基础上创新的TESS（椎间孔内窥镜）技术，主要通过椎间孔，置入工作镜到椎管内，从外到内，将病变组织予以摘除，与环锯配合，可在直视下进行神经根减压[2]，此种术式具有更加广泛的适应证。

2 经皮椎间孔镜技术操作

患者保持俯卧位。大多数以局麻为主，但也有静脉强化+局部麻醉、全麻或硬膜外麻醉。在C型臂透视下标记好椎间隙位置，在髂棘上椎体正中处穿刺入路。术前铺巾消毒。1%利多卡因局麻后，朝着椎间孔方向予以穿刺，通过正位透视，观察到关节突处、椎间隙平面有穿刺针前段存在，侧位透视可见穿刺针处于下位椎体后。穿刺针平行并局部浸润麻醉下位椎体上关节突、深筋膜[8]。切开穿刺点皮肤0.8 cm。将导丝顺着穿刺针置入，沿着导丝将扩张套管予以旋入，经C型臂透视观察到下位椎体上关节突有套管前端存在，侧位观察到套管前端处于下位椎体后上缘，利用套管，将2级与3级工作套管予以置入，顺着工作套管，采用3级环钻成形关节突。关节突成功成形后，将影像系统调试清楚。将内镜顺着工作通道置入，予以生理盐水清洗，在镜下实施双极电凝止血操作，观察神经根并注意保护，术中留意神经根有无粘连、髓核是否突出，突出的髓核摘除之后，在后纵韧带后方对侧观察，继续将髓核咬除[3]。纤维环成功成形后，观察神经根松解情况，内镜下探查是否存在活动性出血。内镜、工作通道退出之后，缝合切口，用无菌纱布包扎止血。

3 经皮椎间孔镜技术的治疗效果

国内外诸多研究指出经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效高达85%-95%。有研究中，以2012年5月-2013年7月收治的205例腰椎间盘突出症患者为例，分析了腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜治疗的效果，结果发现，经椎间孔镜技术治疗的效果高达90.5%，且术后VAS评分（1.8±1.1）分明显低于术前（6.2±0.9）分。柳百炼等[13]研究中，以300例腰椎间盘突出症患者为研究对象，分析了经皮椎间孔镜技术治疗的效果，经过为期12个月的随访发现，术后24 h、术后3个月、术后12个月时的VAS评分（1.7±0.6）分、（1.6±0.6）分、（1.5±0.7）分，均低于手术前（8.5±0.7）分，通过Macnab标准评估疗效，术后患者的优良率高达90.8%。说明经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症不仅效果显著、安全可靠，而且创伤小、患者术后疼痛轻。

4 经皮椎间孔镜技术相关并发症

4.1 椎间隙感染 经皮椎间孔镜技术并发症中，椎间隙感染比较常见，但是比较于常规术式，经皮椎间孔镜技术治疗的所致的椎间隙感染更低[4]。这是因为术中不小心遭受四周环境污染所致，也有可能是因为术中C型臂转动过于频繁，进而引起的尘埃所致，或许是因为患者免疫力过低，加之手术破坏了局部免疫屏障所致。

4.2 血管、腹腔脏器受损 经皮椎间孔镜技术微创，切口大小一般为0.8 cm左右，所以相较于常规术式而言，术中与术后出血发生率更低，但是在构建工作通道期间，有可能会对血管遭受损伤。如果穿刺点偏外，则会使得穿刺针置入腹腔，进而损伤腹腔内的脏器。如果穿刺针偏内，则会损伤大血管、肠管。

4.3 神经根损伤 神经根损伤是由于非直视下操作，扩张器套管放置或者是穿刺期间发生神经根损伤，解剖变异也会导致神经根损伤。术中注重局部麻醉处理，若患者疼痛明显，需立刻暂停操作，调整穿刺针方向后再继续。神经损伤会导致患者发生一过性感觉障碍，更甚至还会引起足下垂、股四头肌麻痹、不可逆的神经功能障碍[5]。

4.4 减压不完全、术后反复发作 减压不完全是因为没有彻底摘除突出的椎间盘，患者术后并未减轻感觉根性痛，多数是因为操作者忽视了侧隐窝的处理。若患者神经根管狭窄，与椎间孔成形不完全、未掌握好手术时间密切相关[15]。未彻底清除突出的髓核组织，或术后护理不合理，都是患者术后反复发作的主要原因。术后患者下床活动时必须佩戴好腰围，禁止弯腰、打喷嚏，为修复后纵韧带、纤维环提供有力条件。

4.5 硬膜囊破裂 在经皮椎间孔镜技术并发症中，硬膜囊破裂比较少见，但是比较严重，大多数是因为射频热损、机械磨损所致。如果术中未发现硬膜囊破裂，后期修复则较为困难，可通过压迫、填塞明胶海绵、术后补液、体外治疗等方式，愈合漏口，如果处理不及时，患者很有可能会发生永久性神经功能障碍[6]。

5 小结

腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜治疗的效果具有诸多的优势，但是该技术的发展还存在着一些阻碍因素，比如手术穿刺、病变组织的彻底摘除、射线次数的减少、髓核置换、腰椎如何融合、结核与脊柱肿瘤的处理等。此技术较为复杂，具有较高的解剖要求，手术操作者必须具备扎实的临床经验。在腰椎间盘突出症治疗中，经皮椎间孔镜技术的疗效是备受认可的。