中医辨证治疗变态反应性支气管肺曲霉病1例

★ 樊雅琴 指导：王丽华（.江西中医药大学0 5级硕士研究生 南昌 33 00 04；.江西中医药大学附属医院肺病科 南昌 33 00 06）

变态反应性支气管肺曲霉病（allergic bronchial and pulmonary aspergillosis，ABPA）是肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原（主要是烟曲霉）产生超敏反应引起的一种疾病［1］。本病常在患有哮喘或支气管扩张的基础上发生。临床主要表现为喘息发作、反复肺浸润、外周血嗜酸粒细胞增加和金棕色胶冻样脓痰栓，部分患者可有中心性支气管扩张样表现［2］。早期经糖皮质激素及抗真菌治疗预后良好，若延误诊治可形成黏液栓并阻塞相应节段支气管，导致支气管扩张，形成肺间质纤维化，肺功能呈不可逆损害，最终因呼吸衰竭而死亡［3］。由于其发病率低，临床易误诊、漏诊，且激素疗法易产生依赖性及库欣综合征，患者依从性不佳，给一般西医治疗增加了困难。中医根据辨证论治原则治疗ABPA，另辟蹊径，谨守病机，灵活辨证化裁，亦能奏效，为治疗ABPA提供了新的思路。

导师王丽华，师从国医大师洪广祥，从事肺系病临床、科研工作多年。笔者查阅文献，有关中医治疗ABPA的报道甚少，故将导师运用中药治疗ABPA 1例报道如下，供同道参考。

1 病案

患者邓某，男，44岁。2016年5月19日首诊。主诉：反复咳嗽咳痰伴胸闷气喘1年。既往有过敏性鼻炎病史。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，后症状明显加重，并出现气喘，活动后尤甚（平走时气短不足以息）。曾在南昌某三甲医院住院治疗。肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性。血常规示：嗜酸粒细胞2.26×109/L，23.7%。胸部CT示：右肺及左上肺异常密度影。支气管镜示：支气管炎症改变。经阿奇霉素抗感染治疗无效，后予伏立康唑治疗，症状缓解出院。治疗性诊断为变态反应性支气管肺曲霉病。出院后一直服用强的松、福莫特罗及伏立康唑、伊曲康唑等药，症状可控制，停激素约15天后病情复发，不能自行缓解，1年内多次住院治疗。现患者为求中医治疗特来我院门诊。症见：咳甚，咽痒即咳，咳少量黏痰，难以咯出，鼻塞声重，无口干，无恶寒，怕热，口苦，咳甚气喘，纳食尚可，二便平，夜寐欠安，舌质红，苔黄腻，脉滑。平素背部怕冷，对气温的突然变化敏感，稍有不慎就会伤风感冒。双肺听诊未闻干湿性啰音。中医辨证：湿热内蕴，肺失宣降。治则：清热利湿，行气豁痰，止咳平喘。处方：麻黄连翘赤小豆汤加葶苈子15g、牡荆子15g、青皮15g、陈皮15g、射干10g、牛蒡子10g、桃仁10g、礞石20g、蚕砂15g、辛夷花10g包煎。4剂。水煎服。并嘱戒烟酒，清淡饮食，忌食辛辣腥膻发物。之后四诊以上方加减，患者咳嗽渐减。五诊时诉咳嗽大减。患者因全身症状改善，自行停用激素及伊曲康唑。闻刺激性气味、天气骤变时，咳嗽气喘症状易复发。治法：温肺散寒，降气化痰止咳。处方：厚朴麻黄汤加葶苈子20g、牡荆子20g、蚕沙15g、土茯苓15g、青皮、陈皮各15g、苏子10g、菟丝子15g。7剂。水煎服。服上方后咳嗽明显减轻，咳少量黏痰，胸闷气喘明显缓解，能忍受油烟味，且能进食少量刺激性食物（如辣椒、牛肉），精神好转。治法：涤痰行瘀，兼温补肺气阳。选方：蠲哮汤（洪老验方）加减。处方：葶苈子20g，牡荆子20g，青皮、陈皮各15g，玉屏风散、五味子各10g，木蝴蝶10g，蜈蚣1条，露蜂房15g，射干10g，仙灵脾15g。14剂。水煎服。

患者经中药治疗1个月后，可停用激素。除因饮食起居不慎发病时加用激素，此后患者一直坚持门诊中药治疗，病情基本平稳，能进食少量辛辣腥膻食物，闻及刺激性气味未再发病，活动耐力较前提高。自中医中药治疗以来尚未住院。嘱坚持服用中药汤剂，少食辛辣腥膻发物，避风寒，防外感。

2 讨论

本案患者原发病为变态反应性支气管肺曲霉病，本病常在患有慢性哮喘或支气管扩张的基础上发生。本案患者嗜酸性粒细胞增多，从中医临床角度辨证，嗜酸性粒细胞增多的有关疾病，多与湿热之邪密切相关［4］。湿为阴邪，其性黏滞缠绵，夹寒者为寒湿，夹热者为湿热。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”本方用于阳明湿热黄疸兼表邪未解之证。王师抛开条文所述，大胆创新，古方新用，抓住湿热病机，异病同治，大胆运用麻黄连翘赤小豆汤。基于该方既能清利湿热，又能宣畅肺气；既可外散表邪，又能内清瘀热，为表里双解良方。本案患者四诊以后湿热已除，但在天气骤变时容易复发，正如《内经》所言“邪之所凑，其气必虚”，说明患者肺卫气阳虚弱，温煦防御功能低下，才使外邪有机可乘。患者背寒怯冷，不耐寒热、易汗出等均为气阳虚弱之症候。据国医大师洪广祥教授“治肺不远温”的学术观点，即肺系疾病常通过温宣、温散、温化、温通、温补等温法，以达扶正固本、化痰祛瘀等目的［5］。故后期以温法为主轴，坚持清温并用的原则，以厚朴麻黄汤加减，其中麻黄是全方中的主导药物，添加玉屏风散、仙灵脾等共奏温阳益气、振奋元阳之效，提高机体免疫调节能力，控制和减少患者疾病的发作。王师追本溯源，选用麻黄连翘赤小豆汤、厚朴麻黄汤为基础方灵活加减，以涤痰行瘀之法贯穿治疗全程。虚实并治，补虚泻实，标本兼顾，病证结合，方能事半功倍。

［1］Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS.Broncho-pulmonary aspergillosis;a review and a report of eight new cases [J]. Thorax, 1952(7):317-333.

［2］孙建,周建英.变态反应性支气管肺曲霉病临床特点探讨[J].中国微生态学杂志, 2011, 23(11):1015-1017.

［3］尚玉龙,罗为,陆娟,等.变态反应性支气管肺曲霉病1例并文献复习[J].徐州医学院学报, 2009, 29(4):262-265.

［4］洪广祥.慢性咳嗽中医药治疗再探讨[J].中医药通报, 2010,9(3):10-14.

［5］郑洁,洪广祥.“治肺不远温”在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作期的临床研究[J].江西中医药, 2000, 31(6):20-22.