从表证论治眩晕

★ 谭钟（福建中医药大学附属第二人民医院 福州 35 01 08）

眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，常伴见烦躁、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状［1］。西医多见于腔隙性脑梗死、椎－基底动脉供血不足、高血压病、低血压病、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗症等。内伤眩晕说是历代医家公认的学术思想，早在《素问·至真要大论》中就有“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣”的记载，认为眩晕与肝肾关系密切。《丹溪心法》提出“无痰不作眩”“无火不晕”，认为痰与火是引起眩晕的另外一种原因。张景岳在《景岳全书》中曰“无虚不作眩”，指出虚可致眩。杨仁斋提出：“瘀滞不行，皆能眩晕。”《医家必读》则指出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，指出瘀血阻窍亦可导致眩晕。

从历代医家及方书来看，治疗眩晕多从风、火、痰、瘀、虚等内因论治。但临床上除以上五大类内在病因外，因外感引发致病者亦不少见。兹举验案1则以飨读者。

患者，黄某某，男，29岁，已婚，职员。2016年9月26日初诊。自诉，24号晚上睡觉时受凉，25号早晨起来突然感到天昏地转无法起床，约20min后才可慢慢起床，一整天眩晕站立不稳，小便不通，恶风寒加衣则减，微微汗出，汗出则恶寒加重，腰酸微痛，小腿肚胀痛。素有腰酸，阴雨天加重，无受伤史，经常身体困重，纳可，大便正常，舌质淡，苔薄白边缘有齿痕。脉左弦不流利，寸略浮不受按；右寸沉弱，关偏缓，尺弦紧。中医证断：眩晕（外感，太阳风寒里证兼太阴风湿表证涉及少阴兼肺气虚）。处方：黄芪30g，白芍24g，生姜3片，大枣6枚，威灵仙9g，乌药10g，白术15g，泽泻20g，防风12g，桑寄生20g，5剂。忌生冷、辛辣、厚腻，避风寒。二诊患者口述，吃第2剂药时头已不眩晕，小便通畅，已无恶寒症状，嘱咐患者参苓白术散善后，

按：《伤寒论》第68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也。”此案的汗出则恶寒加重非芍药甘草附子汤证，也非太阳中风汗出恶风的桂枝汤证，桂枝汤证以脉浮缓为主，与此病案脉证不符。《内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”患者外感风寒，寒邪客于膀胱，肺气不足膀胱气化功能失调，膀胱蓄水不化而致小便不通。而膀胱经脉起于目内眦，上额，交巅，寒邪客于膀胱水蓄不化则会阻碍太阳膀胱经脉的气化达到巓顶引起清阳不升，血非气不能运，气化不达巓顶血亦不能供于头部则会眩晕。此方中桂枝入营血分，患者腰酸，痛不甚，说明寒邪主要在气分不在营血分，所以不用桂枝，而用入经络的威灵仙代替桂枝散太阳膀胱之寒邪，用防风散其太阴表湿之邪，黄芪、白芍、大枣、生姜和其营卫补肺气之虚，用乌药温肾行散下焦之寒邪，白术、泽泻健脾利膀胱之水饮，桑寄生健腰祛腰脊之湿。

头为诸阳之会，《伤寒论》第1条条文，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”从这条我们可以看出，外感可以引起头部不适的症状，会不会引起眩晕呢？是可以的，张仲景在《伤寒论》中就有“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，用小柴胡汤治疗少阳郁热之外感眩晕。

表证所致眩晕在《内经》中就有论述。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其虚……目眩以转矣。”《诸病源候论》解释其病机为：“血气与脉并于上系，上属于脑，后出于项中，逢身之虚，则为风邪所伤，入脑则眩转而目系急，目系急故成眩也。”《三因极一病证方论》曰：“如方书所谓头面风者，即眩晕是也……如中伤风寒暑湿，在三阳经皆能眩人，头重项强，但风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重著，吐逆眩倒，为外所因。”提出了外邪可致眩晕。清代医家刘默在《证治百问》亦云：“凡眩晕一时暴发者，必因风暑寒热郁于肌表……候风寒暑气痰热清散即愈。”指出外感表证可致急性眩晕。由此可以看出古代医家也认识到外感可致眩晕这一临床事实。对外感表证所致眩晕的治疗，明代秦景明在《症因脉治》把外感眩晕分为风寒、暑湿、燥火3个证型。在风寒眩晕之症中明确指出：“头痛额痛，骨节烦痛……躁扰时眩，此风邪眩晕之症也。若身热无汗……时时冒眩，此寒邪眩晕之症也。风寒眩晕之治……太阳风邪者，羌活防风汤，加天麻、黄芩。”可以看出，该书明确地记述表证导致眩晕的分型及治法。

眩晕是临床的常见病症，临床上虽然以内伤所致眩晕多见，但外感表证引起的眩晕亦不鲜见。因此，提高对表证所致眩晕的认识对提升临床辨治眩晕的疗效大有裨益。

［1］张伯礼，薛博瑜. 中医内科学[M]. 第2版.北京:人民卫生出版社,2012:109.