“问所当问”<br/>——中医临床问诊的思路*

“问所当问”
——中医临床问诊的思路*

2018-02-13石强江西中医药大学杏林国医研究室南昌330025

江西中医药 2018年6期

★ 石强（江西中医药大学杏林国医研究室南昌 33 00 25）

问诊是“诊病之要领，临症之首务”，是每一个医生必须掌握的临床实践基本技能之一，但此技能对于教与学都是个难点。在临床上，西医与中医都是透过现象来认识疾病的本质。对疾病的全面观察与取证，是认识疾病本质的最基本要求，但从理论和临床实践上看，中、西医观察疾病的角度、广度、深度、精度是不全相同的。因此，在临床问诊过程中如何从中医角度去观察疾病、认识疾病，解决“问所当问”的问题，厘清问诊思路，是亟待解决的核心问题之一。

整体观、辨证论治、恒动观是中医学基本特点，也贯穿于中医问诊的全过程，因此在临床问诊，以患者的主诉为切入点，要求全面系统，并做到问辨结合，诊断与鉴别诊断结合，往复进行，动态掌握疾病的变化，跟得上“疾病变化的步伐”。笔者试将中医临床问诊的思路阐述如下。

1 中医问诊的思路

1.1 全面问诊在通常情况下，临床资料的收集并不十分困难。但要全面地占有临床资料并非一件易事，因为疾病是一个复杂的过程，其表现在多方面，涉及到生物、社会、心理、自然环境的方方面面。在诊断具体疾病时，全面地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确结论的基础，相反，仅依靠零碎的、片面的资料或者以偏概全，必将导致错误的诊断结论。

要真正作到全面问诊，必须养成良好规范的问诊习惯，对中医的基本理论，常见病、多发病及常见证候类型的临床表现烂熟于心。因此就要求尽可能的扩充自己的临床知识库，了解常见症状的发生机理。初学者，可参照中医住院病历结合“十问歌”的内容进行问诊。但要注意二点：一是当症状不明显、不典型时，地理、气候、季节、生活习惯、体质因素往往是问诊的关键。二是一些“阴性”症状或体征必须要收集，正所谓“有者求之，无者求之”。这些“阴性”症状从“反向”对辨证诊病起到提示作用，甚至是决定作用。

1.2 系统问诊无论是中医还是西医都认为，各种疾病是由一定的致病因素作用于人体，致使一定部位发生损伤，局部病灶结构发生改变，从而出现症状或客观指标的异常。因此中医问诊必须要系统收集判断病因、病机、病位的诊断依据，并且三者缺一不可。但在临床症状比较典型或病因、病机、病位三者中一个指向性比较明确的时候，往往会忽略其他方面。所谓系统问诊是多因素问诊而不是单一因素问诊。

在系统问诊时，应从病位问起，渐及病因、病机，因为人们对事物的认识，一般是从“有形可征”开始的。具体而言，病位的认识是以五脏六腑为核心，联系其相应经络、官窍、肢体等，逐渐扩展开来。但病因、病机、病位三者并不是“平面”化的，应注意三者内部或三者之间在时间与空间上的关联。例如，对于病因“湿热”的问诊，要区别是湿热相合，还是湿邪郁热；湿热同在气分，或营分，或血分，还是湿在气分，热在营分等。

1.3 病证结合中医应用理论认识、防治疾病的途径是辨“证”和诊病，但主要是辨“证”，但诊病也是不可或缺的。问诊过程中应“先识病，后议证”。通过患者的主诉即可确定主症，而作为主症的某个或几个症状，多出现于临床的某些病种之中。例如咳嗽，就多见于感冒、肺胀、痰饮、肺痈等之中。倘若见到咳嗽一症，问及患者尚有胸中胀闷、咳痰、气短而喘等症，该患者极有可能为“肺胀”一病，随后可依据肺胀的常见证候类型，知常达变，先常证后变例，结合前文系统问诊的要求展开深入问诊。

1.4 问辨结合《内经》云：“故远者，司外揣内，近者，司内揣外”［1］。说明中医临床诊断是“司揣内外”的过程，即“诊”与“断”往复进行的过程。具体体现在问诊之中即须“问辨结合”。如一患者临床表现为“恶寒、发热、鼻塞、喷嚏、咳嗽、无汗、头痛身痛、流涕”，初步判断其病因是“寒”。但患者尚诉及咽喉疼痛，查体发现其咽喉红肿，通过“辨”发现其病因中可能有“热”。但临床上往往“孤症不立”，根据知识库还应询问患者是否有“口渴”“小便黄”“鼻涕粘稠”等症状，若患者有上述症状，则病因“热”的诊断成立，该患者极有可能为“寒包火”证；倘若无上述症状，则此热极有可能是“客热”，并不是真正的“热”邪。此为寒邪郁闭，郁阳太过而已［2］。治疗时通过解表散寒，解决了前因“寒”，后果“热”自然会解除。

1.5 诊断与鉴别诊断交织进行中医临床诊断的过程实质上是对拟诊断“病种”与“证候类型”确定或排除的过程，因此诊断与鉴别诊断交织并贯穿于问诊的全过程。中医传统的鉴别诊断有症状、证候、病种3种鉴别诊断方法。但每一种鉴别诊断都以问清症状与症状鉴别诊断为基础。

临床上的某一单一症状，其产生的机理并不是单一的，绝对不能简单一一对应。单一症状往往是诸多病因、病机、病所相互作用的归序。因此单一症状属性的认识，要从病因、病机、病所三方面分别进行。例如，口渴一症，其产生机理就有热伤阴津、暑伤阴津、火伤阴津、燥伤阴津、水聚津液的不同。其中，热伤阴津有胃（气分）热伤津、阳明风热犯表（卫分气分）伤津、太阳（卫分）风热（温）伤津、手太阴（卫分）风温（热）伤津、其他脏腑经络热邪伤阴津、脏腑郁热等差异。此种实例在临床上不胜枚举。口渴的各种异常现象与疾病的病因、机理等属性有一定程度上的对应相关性。若欲认识每一个具体患者具体时间段的疾病性质，医生还需针对具体患者当时的口渴进行分析和鉴别，才能判断出引起口渴的原因、机理和来路，进而对患者疾病性质的认识有帮助。

症状鉴别主要有本症鉴别、伴随症鉴别两种方法［3］。所谓本症鉴别即根据某一单独症状的特点，初步鉴别该症本质属性的方法。例如，疼痛一症，刺痛多血瘀；酸痛多湿邪；隐痛多虚证等。伴随症鉴别即借助该症状相伴随出现的其他症状来进行鉴别。例如“咳嗽”一症，若“卧则咳”，多为饮邪或热邪；咽喉越咳越痒则多为“伏风”。

1.6 动态问诊疾病从发生、发展到结局是一个动态的变化过程。中医学在长期的医疗实践中逐步认识到，在疾病过程中由于致病因素的不同，患者体质的差异，外在环境条件的不一致，以及医护措施的差别，均会影响到病程的演化，从而导致疾病过程复杂多变。在此过程中，症状是病史的主体，亦在处于动态变化之中。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。

动态问诊时应注意某一症状的前后对比，“这个症状原来如何，现在又如何”。动态问诊主要内容包括以下四点，第一，单个的症状及其变化；第二，单个的体征及其变化；第三，与疾病发生发展变化和终结疾病的客观经过中的每一个相关事件；第四，疾病每种现象与时间的关联性。

2 以“咳嗽”为例，“问所当问”的问诊思路

咳嗽最常见是临床的常见病与多发病，既是一个单独病种，又作为其他病种的一个症状，既可以见于外感病，又可见于内伤杂病。笔者在此试以“咳嗽”作为主症的问诊过程，说明“问所当问”的中医问诊思路。

2.1 复核主症症状多指患者的自觉症状，就诊时，患者的某些体征未表现出来，或表现得不明显，须询问患者或家属进行了解。中医的概念，特别是对于症状的描述，缺乏严格的定义，其内涵的多义性和外延的不确定性；加之患者由于生活地域、社会阅历的差异，医患之间不可避免的对某一症状的认识结果带来或然性、模糊性和不确定性。因此对症状的复核就尤为重要。就“咳嗽”而言，其相近的症状就有：咳、嗽、干咳、清嗓等。“咳”是有声无痰，非无痰，痰不易出，声先痰后；“嗽”是有痰无声，非无声，痰随嗽出，声不甚响；“干咳”是有声无痰，重咳几下，无痰或痰极少；“清嗓”是自觉咽喉有痰，频频清嗓。

2.2 问主症

2.2.1 症状之演变在了解咳嗽发病经过与病情变化的基础上，主要须问清咳嗽的直接诱发因素，常见有咽痒或天突穴处痒作咳、咽喉有痰作咳、咽喉异物感，气从胸中或心下上冲咽喉作咳，咽喉刺激感以致呛咳，卧则咳等类型。还应追溯咳嗽发病之原始病因，是因风寒、食，劳、怒郁等何者而起。

2.2.2 症状之新旧一般而言，新发咳，多为肺有实邪，风、热、寒、火等犯肺所致；久病忽咳，多为新伤风食；久咳，多为气血亏虚；久嗽，多为湿痰内郁，痰出则咳少止，少顷又咳。

2.2.3 咳嗽的时间性主要须问清咳嗽多发季节以及咳嗽在一日之内的多发时间段。临床常有日轻夜重、后半夜嗽、黄昏熟睡中忽咳两三声、黄昏咳、午后咳、上半日咳、日夜嗽，晨起嗽甚、日夜不咳，晨起二三声；五更嗽，或五更、清晨痰多等咳嗽类型［4］。

2.2.4 咳嗽之严重程度诸如咳嗽是单声，二三声咳嗽，还是连声咳；欲咳是可忍还是不可忍等。

2.2.5 咳嗽缓解与加重因素常见加重因素，如遇环境温度变化，或进食，或劳作，或运动，或怒郁着急之后咳嗽加重等；常见缓解因素，如环境温度变化，或得饮，或痰出而减等。

2.2.6 结合闻诊问咳嗽之声音如咳声紧闷或清脆等。

2.3 问主症的伴随症状

伴随症状，即某一症状直接引起的其他症状或体征。“气动则有声，声异脏器疾”，咳嗽多因肺气失于宣肃所致，因此咳嗽一症的紧密伴随症多为肺系（肺、息道、咽喉、鼻）疾病的症状。加之“肺主皮毛”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽亦可见到大量其他的伴随症状。

2.3.1 与肺系相关的伴随症状主要须问及咳嗽时是否有痰、喘、哮、胸痛、胸闷等症状。若患者有痰须问痰之形、色、质、量以及味等，尤其需问及患者咳痰或嗽痰的难易程度。

2.3.2 其他伴随症状例如咳则失气，气与咳俱失，为小肠咳之状；咳则右胠下痛引肩背，甚或不可动，动则咳剧，为脾咳之状；咳则呕，或长虫出为胃咳之状；胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满为肝咳之状；咳则遗溺，为膀胱咳之状；咳时面红、汗出多火热，等等诸如此类。

2.4 问其他伴见症状根据诊断与鉴别诊断的方法，主要依据：①脏腑、经络、阴阳气血津液等各自的生理病理特点及临床表现；②病因、病机的病理特点及临床表现；③临床相关病种的常见临床表现，进行有所侧重的问诊。例如病所为肾者，其生理有以下内容：①位置：肾位于腰部，左右名一，腰为肾之府。②络属：足少阴肾经属肾络膀胱，足太阳膀胱经属膀胱络肾；肾与膀胱相表里。③联系：其华在发，开窍于耳及二阴，在体主骨，外应于腰。④五行：五行属水，五季为冬，在声为呻，在志为恐，在液为唾，在味为盛，在色为黑，在变为慄。⑤功能：肾藏精（主生长、发育、生殖）；肾主水；肾主纳气；肾内寄元阴元阳，为脏腑阴阳之本，肾为“水火之宅”。⑥生理特点：肾宜潜藏，肾精宜封藏，不宜随便耗泄；肾火宜潜位，不宜过于亢奋。

肾病的主要临床表现：①生长、发育、生殖障碍：腰膝酸软；早衰、五迟、五软；阳萎、遗精；不育、不孕、女子经少经闭。②下元不固：尿失禁、遗尿滑精、带下量多、滑胎、余沥不尽。③肾失摄纳肺气：喘息，呼多吸少。④肾不主水：浮肿，尿少，腰下肿甚。

2.5 其他问诊内容根据患者的实际情况，有选择地进行问诊。既往史、个人史、家族史等。