心血管疾病患者遭遇流感用药陷阱需注意

○麦憬霆

每当天气转凉，流感病毒就开始蠢蠢欲动了。流行性感冒诊疗方案（2018年版）指出，除高血压外，其余心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重症病例的高危人群，较易发展为重症病例。作为高危病例，这部分流感（或疑似流感）人群应尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗。从流感的用药到疾病管理等等方面，心血管疾病的患者有很多的特殊之处，尤其是在用药方面有许多陷阱需警惕。

☞避免使用复合型感冒药

常见复合型感冒药（泰诺，白加黑，日夜百服宁等），含有伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚。其中伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏成份对心血管疾病患者而言是应慎用或禁用的。

这是因为，伪麻黄碱可刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，引起血管收缩，从而消除鼻咽部黏膜充血，但同时也会升高血压，增快心率。说明书明确指出，禁用于严重的高血压、冠心病者;缺血性心脏病、高血压者慎用。

马来酸氯苯那敏，说明书也明确指出心血管疾病、高血压、高血压危象慎用。这是因为，马来酸氯苯那敏作为第1代H1抗组胺药，受体选择特异性较差，在抗组胺的同时，也会产生抗胆碱能、抗5羟色胺、抗多巴胺作用，干扰血压及心率水平。心血管病患者应该选择第2代H1抗组胺药，包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等，受体选择特异性更好。

☞退热须谨慎

退热谨慎，不是指不退热，准确来说应该是退热时出手要快、准、柔。

“快”是因为高热可引起心率增快，心脏负荷明显增加，进而可能引起心衰等心血管事件。所以对于心血管疾病患者，退热应该更早（＞38.5℃），而不是等着烧到40℃。

“准”是指要选对非甾体抗炎药（NSAID）。长期使用NSAID增加心血管风险尤其是缺血事件的风险已经成为共识，但流感高热又不能不退热，那剩下的问题就是选择心血管风险相对小的NSAID。目前认为，选择性COX-2抑制剂（塞来昔布等）心血管风险更高；而非选择性COX-2抑制剂心血管风险相对较少，合适的药物有对乙酰氨基酚和萘普生等。

“柔”是指NSAID的用量要小剂量起。高热的病人如果退热太快，会大量出汗，引起血容量的急剧变化，有时甚至引起严重的后果。对于这类非常脆弱的病人，建议选择小儿用的混悬液剂型，以毫升定量用药，并注意管理血容量。针对合用抗血小板药物的患者（如冠心病），使用NSAID退热时，建议联用PPI，降低胃肠道出血的风险。

☞提防药物间相互作用

奥司他韦是流感抗病毒的一线用药，需要注意的是，它会明显影响心血管疾病的常用药华法林的代谢。另一流感常用药对乙酰氨基酚也对华法林的代谢有影响。因此，对于服用华法林的病人，流感期间应该检测PTINR，必要时改用低分子肝素。

另外，可达龙和H1抗组胺药也应该避免联用，可能会增加长QT相关的心律失常。

☞做好预防很重要

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人（65岁以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接种疫苗。

对于心血管患者，主要并发症是肺炎。虽然流行性感冒诊疗方案建议，仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎才使用抗生素，但心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其对于心衰患者，并发肺炎对心脏是很大的打击（最常见的心衰诱因）。因此，这些病人更积极地预防性使用抗生素可能是合理的。