MRI与直肠腔内超声对ParksⅢ型复杂性肛瘘术前诊断及指导治疗的价值探讨

王培馨 段宏岩 于锦利 王 凯 孙 磊

（北京市二龙路医院外科第三病区 北京 100120）

肛瘘是一种常见的肛门良性疾病，是肛管与会阴部及肛门周围皮肤之间的异常通道，常需要手术治疗，有报道称其中42.7%为复杂性肛瘘，延迟愈合及术后复发率较高（7.2%），中位复发时间约4个月［1］。术后复发因素包括术前诊断的局限化、肛瘘原发内口探查位置不准确、肛瘘管道检查位置不明确、肛瘘内口及原发病灶清除不彻底以及肛瘘分支及其瘘道清除不彻底［2］。ParksIII型复杂性肛瘘（括约肌上型，伴高位盲端），其瘘管穿破内括约肌后向上蔓延，到达外括约肌上方，在肛门周围远处皮肤上穿出，瘘管的分支穿破肛提肌形成高位盲端。因此，对瘘管解剖形态的诊断及处理是影响手术效果的一个重要因素。加之瘘管走行迂曲，会导致术中易遗漏支管和隐匿性肛周脓肿。术前准确地判断瘘管的位置、走行方向、有无支管及隐匿性脓肿、术中彻底清除创面，为减少ParksIII型肛瘘术后复发的关键因素。本文分析术前直肠腔内超声 （endorectal ultrasonography，EAUS）及MRI对内口、主管、支管/脓腔的检出情况，并对比在该两种检查结果指导下分别进行手术治疗的术后4个月复发率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年11月至2017年10月在本科室住院手术治疗的40例ParksIII型复杂性肛瘘患者病历资料，所有病例均经同一个团队开展手术。按照术前检查方式分为直肠腔内超声组和MRI组，每组各20例。直肠腔内超声组中男性14例，女性6例；年龄35～64岁，平均年龄（44.50±6.95）岁；病程 2～35 个月，平均（6.50±1.01）个月。MRI组中男性16例，女性4例；年龄37～57岁，平均年龄 （43.40±5.36）岁；病程1～36个月，平均（6.62±0.96）个月。两组患者上述一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18岁以上；（2）首次接受手术。排除标准：（1）结核性肛瘘；（2）炎性肠病所致肛瘘；（3）医源性肛瘘；（4）外伤所致肛瘘。

1.3 研究方法

1.3.1 直肠腔内超声组 术前行直肠腔内超声：检查前清洁肠道，并先作肛周触诊及直肠指诊，以初步了解肛瘘的大体位置 （肛管狭窄者可以先作局麻扩肛）。再将润滑后的探头轻柔插入肛门，同时打开显示仪。肛管的上、中、下三部分在超声下显示出其不同的组织结构特点。检查时一般按上、中、下三个平面的顺序进行。根据超声诊断结果，观察瘘管走行方向，判断是否为ParksIII型复杂性肛瘘（有无伴高位盲端），确诊后行肛瘘切开挂线术，术后予以相应治疗。

1.3.2 MRI组 MRI组患者术前行盆底MRI检查，采用SIEMENS 3.0 T MRI扫描仪，使用 COR、SAG、TRA 三种扫描方向的 T1WI、T2WI、T1 脂肪抑制序列、T2脂肪抑制序列，以增强+平扫的方式进行检查。扫描厚度约为4～6 mm。根据MRI诊断结果，观察瘘管走行方向，判断是否为ParksIII型复杂性肛瘘（有无伴高位盲端），确诊后行肛瘘切开挂线术，术后予以相应治疗。

1.4 观察指标 （1）内口、主管、支管/脓腔、脓肿在术前及术中的检出情况；（2）术后随访4个月记录复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。两组复发率比较行Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主管、支管/脓腔和内口在术前及术中检出情况40例患者中内口探查确定共有68个内口、主管探查确定共有68个主管、支管/脓腔探查共64个支管/脓腔。（1）内口：直肠腔内超声组术前检出内口28个，术后探查共32个；MRI组术前检出30个内口，术后探查共36个内口。（2）主管：直肠腔内超声组术前检出主管30个，术后探查共32个；MRI组术前检出35个，术后探查共36个。（3）支管/脓腔：直肠腔内超声组术前检出34个支管/脓腔，术后探查共31个；MRI组术前出30个支管/脓腔，术后探查共33个。（4）脓肿：超声检查组有1例在术中探查可见脓肿，但术前未检出；MRI组无脓肿漏诊。

2.2 两组术后复发率比较 直肠腔内超声组术后4个月复发率为 30.00%（6/20），MRI组为 5.00%（1/20），差异无统计学意义（P=0.091）。

3 讨 论

PraksIII型复杂性肛瘘的瘘管开始于肛管中段的括约肌平面，然后上升至耻骨直肠肌水平并在肌肉的顶部横向移动，后在耻骨直肠肌和提肛肌之间向下移动进入坐骨直肠窝，这种类型的肛瘘罕见且较难治疗［3］，主要原因在于对高位盲端的定位、处理方面相对困难，影像学诊断结果是制定治疗方案的重要参考依据，其可以对隐藏的轮廓进行勾勒，以助于确定瘘管与肛门括约肌的关系。

本研究结果显示直肠腔内超声及MRI在PraksIII型复杂性肛瘘内口、主管、支管/脓腔、脓肿方面的的诊断价值有限，两组术后4个月的复发率相当。直肠腔内超声可获取肛管及周围结构的信息，目前其在肛周瘘管评估中的应用已有报道［4］，且其有助于评估引流的充分性，并可用于识别内部开放与否及瘘的复杂性［5］。但超声也存在一定局限性，比如瘘管形成时间长短、纤维管道成熟度、超声图像的清晰度等因素均影响其检查结果的准确性，同时检查结果还与检查操作者的经验、技法有关。MRI对复杂肛瘘患者解剖变异和瘢痕形成的评估具有一定的价值，组织对比度高与大视窗多平面成像能力令其在肛瘘的术前评估具有独到的优势。有研究认为MRI可以作为术前评估的金标准［6］，对于疾病诊治、预后评估及治疗效果预测等方面均有良好的价值［7］。但MRI检查费用较高、检查耗时较久，一定程度上制约了MRI作为复杂性肛瘘术前常规检查的应用推广。此外，近年来的3D过氧化氢加强EAUS在术前评估瘘口的水平比传统的EAUS评估水平有所提高［8］，将3D EAUS及MRI联合应用在克罗恩病肛瘘的术前评估时诊断准确率可得到提高［9］。本文研究所用EAUS为传统检查方法，亦未将EAUS及MRI联合应用以指导手术治疗，加之本研究中所纳入样本量偏小，故EAUS、MRI及两者联合检查在PraksIII型复杂性肛瘘方面的术前诊断及指导治疗的价值有待在今后的研究中进一步探讨。