痔区黏膜齿形胶圈套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔的临床疗效研究＊

郑春菊 王 斌

（淮安市中医院肛肠科 江苏淮安 223001）

混合痔属于肛肠科常见疾病，为直立行走的人类所特发，有“十人九痔、十女十痔”之说，流行病学资料显示，痔病占肛肠疾病的 98%［1］，对于Ⅱ～Ⅲ度以出血和脱垂为主要症状的混合痔，主要采用手术治疗，目前多采用经典的外剥内扎术，但该术式创伤较大、术后恢复慢、患者满意度差，患者常因惧怕手术而至拖延病情，而PPH术手术费用较高，术后严重并发症较多，国内外已有相关的临床研究报道［6-7］，肛肠科医师尤其是基层医院医师在选择该术式常犹豫而较少使用。近年来，本院联合金湖县中医院肛肠科利用自动痔套扎器（reiyun procedure for homorrhoid，RPH）进行齿形胶圈套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以淮安市中医院为研究中心，在市科技局的指导规划下、由医院负责建立健全研究中心的核心小组，收集本院（210例）及金湖县中医院 （106例）2016年1月至2017年11月316例Ⅱ～Ⅲ混合痔患临床资料进行回顾性分析，按照手术方式的不同分为治疗组 （齿形胶圈套扎术）及对照组（Milligan-Morgan，M-M 术）。两组年龄、性别、痔分度及病程差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过了医学伦理委员会的批准，两组患者均对本次治疗知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合Ⅱ～Ⅲ度混合痔的诊断标准［2］；（2）年龄在 18～70 岁；（3）无严重心脑血管疾病，一般情况可耐受手术。

1.3 排除标准 （1）合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿等肛肠疾病、结直肠肿瘤、精神疾病等患者；（2）合并严重肝、肾疾病以及呼吸、神经系统和造血系统等疾病或恶性肿瘤；（3）妊娠、哺乳期妇女；（3）肛门周围急性脓肿等。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组（齿形胶圈套扎术） 应用痔疮自动套扎吻合器 （广州市长庚医药科技发展有限公司生产，型号：CG-TZQ-A5），术前常规备皮，灌肠。患者取右侧卧位，采用骶管内麻醉，常规消毒铺巾，暴露痔核及痔上黏膜，检查痔核的数目、严重程度及所在的具体位置，确定套扎方案。将自动套扎器负压吸引接头与外源负压抽吸系统相连接，术者握住痔疮自动套扎吻合器经取窥器置入枪管，对准目标，按住负压释放开孔，当负压值达到-0.08～0.1 MPa时，这时套扎器的吸入口约在齿状线上0.5～1.0 cm处，正置内痔核上方，即可释放胶圏，同法套扎其他痔核，术毕。每次套扎3～5处，注意每个套扎区域之间须保留0.5 cm以上的正常黏膜，套扎点呈齿形，尽量避免在同一肛管水平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。处理完内痔后，对于外痔明显的混合痔，根据情况行放射状“V”字切口，单纯切除，潜行剥离脉络丛及增生结缔组织，锐性加钝性分离，使切口上端至齿状线下0.2～0.5 cm处，并保留足够的皮桥。

1.4.2 对照组（M-M术） 采用骶管内麻醉，常规消毒铺巾，肛缘外痔部位用爱丽丝钳钳夹，取“V”形切口，切开皮肤、皮下组织将外痔剥除向上至齿状线处上0.5 cm处，钳夹内痔核，结扎并切除痔核，多个痔核结扎点间距保留约0.5 cm，各结扎点呈齿形结扎，创面如有出血行止血，术毕。

1.4.3 术后处理 （1）院内制剂肛门安坐浴：术后第1 d开始每日1次。方法：肛门安250 mL（批号：苏药制字Z04001728；主要配方为枯矾、蛇床子、防风、槐花等）用开水冲至适量，先熏后洗，水温适宜时坐入药液中坐浴10 min；（2）中药熨烫法：手术当天应用以预防术后尿潴留，处方包括延胡索、肉桂、车前子等，将适宜温度的药包置于患者小腹部，每次烫熨5 min；（3）每日换药（次数视患者实际情况而定），至创面完全愈合。

表1 两组一般资料比较

表2 术后症状评分标准

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价 按照国家中医药管理局 《中医肛肠科诊断疗效标准》［4］制定的疗效评定标准，于术后第14 d评定临床疗效。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；好转：症状改善，痔核缩小；未愈：症状和体征无变化或创面未愈合。总有效率＝（治愈例数＋好转例数）/总例数×100%。

1.5.2 记录两组术后并发症（创面疼痛、出血及创缘水肿情况）：分别在术后第1 d、7 d、14 d对创面进行评估，采用自拟评分标准。见表2。

1.5.3 评估患者舒适度：术后24 h评估，采用（bruggrmann comfort scale，BCS）舒适评分标准［3］：0 分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.5.4 记录手术时间、手术切口数及创面愈合时间。

1.6 统计方法 采用SPSS 21.0软件统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，符合偏态分布的计量资料采用中位数（M）表示，采用非参数检验进行比较；计数资料用（n）表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效评价结果 治疗组治愈126例、好转32例，对照组治愈115例、好转43例，两组总有效率均为100%。

2.2 两组手术舒适度比较 术后24 h，治疗组舒适度总体优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者舒适度比较（n）

2.3 两组创面术后并发症比较 术后第1 d、7 d，治疗组疼痛及出血评分低于对照组，术后第7 d、14 d，治疗组水肿评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 见表3。

表3 术后并发症的评分比较（分，M）

2.4 两组手术时间、手术切口数及创面愈合时间比较 治疗组的手术时间、手术切口数及创面愈合时间均少于对照组，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。见表 4。

3 讨 论

痔病的典型临床表现是便血、脱垂、疼痛，对患者的工作生活带来不同程度的影响。痔病的治疗旨在减轻、消除症状，手术治愈率不再仅是手术治疗的最终目的，若可减少术后并发症、保护肛门功能及提高患者的舒适度则更符合患者的实际需求。

目前针对Ⅱ～Ⅲ度混合痔的手术方法主要有MM、PPH术及在此基础上的改良术式，如外剥内扎术加皮桥缝合，PPH术的双荷包等，但M-M术式术后创面较大较多、疼痛明显且术后可能出现肛门狭窄等并发症［5］，而 PPH 远期疗效不理想［6］，且容易发生直肠阴道瘘、直肠穿孔甚至威胁患者生命的严重并发症［7］。痔套扎术是在M-M术基础上改良而来，目前痔套扎术临床应用治疗痔病疗效显著［8］，与PPH及M-M术对比均有较大优势［9-10］，被推荐为首选治疗方案［11］，尤其适合Ⅱ～Ⅲ度以有出血和脱垂为主要症状的混合痔患者［12］。内痔套扎法即是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用负压吸引，阻断痔动脉血供及静脉回流，使痔核产生缺血性坏死、脱落继而达到治疗目的［13］。胶圈的弹性回缩起有效断流作用，弹性收缩的特点对痔核起到了持续的断流作用，在缩短痔核脱落时间的基础上降低了脱线期出血的风险［14］。

表4 两组手术时间、手术切口数及创面愈合时间比较（）

表4 两组手术时间、手术切口数及创面愈合时间比较（）

组别 手术时间/min 手术切口数/个 创面愈合时间/d治疗组（n=158） 15.230±3.640 1.650±0.687 15.250±3.990对照组（n=158） 35.640±6.542 3.030±0.612 26.600±5.311 t 34.261 18.930 21.486 P 0.000 0.000 0.000

齿形胶圈套扎术是在传承丁氏痔科分段齿形结扎术的基础上升华而来，本课题采用齿形胶圈套扎法治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔，其优点在于：（1）传承于传统外剥内扎术式，错位套扎，维持肛管口径，套扎时呈齿形曲线，胶圈脱落后形成的瘢痕不在同一横面，可有效防止术后肛门狭窄，保持肛管正常的解剖结构和功能；（3）根据痔核分布情况，灵活地对齿状线上下不同层面进行套扎，精准调节负压以控制所吸黏膜的深度和广度。对齿状线以上的黏膜予以套扎，可起到良好的悬吊作用，对齿状线以下较大痔核可消除痔核，此操作不破坏齿状线结构，保持肛门精细控便能力；（4）操作简便，减少肛周组织损伤，使术后肛管结构更加符合生理学特点，可门诊手术进行。本研究结果显示，两组治疗总有效率均为100%，齿形胶圈套扎术与M-M术对比则前者可以缩短手术时间及创面愈合时间，可减轻术后第1 d、7 d的疼痛及出血程度，并在减轻术后第14 d的水肿方面也有一定的优势。此外，术后24 h的舒适度评估结果则表明了前者更有利于减轻患者的不适症状。唐茂山等［15］报道RPH术治疗Ⅲ、Ⅳ混合痔的治愈率达95.1%，并可减少术后并发症，本文研究结果与之相符。但本研究未对患者进行长期的跟踪随访，远期并发症发生情况尚未明确，为本研究不足之处，还有待改进。

综上所述，与M-M术相比，痔区黏膜齿形胶圈套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔可缩短手术时间及创面愈合时间，并可减轻术后创面并发症的严重程度及提升患者的舒适度，是一种安全、有效、简单的手术方式，具有良好的临床应用价值，亦适于基层医院推广应用。