持续腰大池引流术在结核性脑膜炎治疗中的应用

陈宇 樊丽超 陈禹 朱雅娟

结核性脑膜炎(简称“结脑”)是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的中枢神经系统结核病。临床常见4种类型：脑膜炎型、脑结核球型、脑脊髓型和混合型[1]。脑脊液由所有脑室内的脉络膜丛分泌而产生，流经侧脑室-第三脑室-第四脑室-枕大池及整个蛛网膜下腔，最后由上矢状窦旁蛛网膜颗粒吸收，为一系列动态的循环过程。在结脑引起的一系列病理改变的情况下，由于脑脊液量生成过多过快、脑脊液中结核分枝杆菌量过多等原因，大量炎性渗出物集聚于蛛网膜下腔；随着病情迁延，脑膜出现增厚、粘连，炎性渗出物可压迫颅神经；由于炎性脑脊液的阻塞，使脑脊液循环通路发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张，形成脑积液[2]。有文献报道结脑并发脑积液的发生率可高达48%[3]。结脑并发脑积液多在发病的1～2周即可出现，所造成的颅内压增高常为致死原因,故结脑是肺外结核中危险性极高的疾病[4],病死率和远期致残率很高[5]，尤其在结脑慢性进行性脑积液者，预后更差。为提高患者生活质量，减少后遗症及死亡的发生，需对结脑患者进行及早治疗，防治患者蛛网膜下腔内出现粘连，造成脑脊液循环不畅[6]。当结脑患者出现脑积液时，持续腰大池引流有操作简便、创伤小、疗效好的特点[7]。采用腰大池置管持续引流联合鞘内注射药物治疗结脑，治疗过程简单、安全、有效[8]。

一、腰大池引流的常用导管

进行腰大池引流常用的导管为硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。麻醉用硬膜外导管价格便宜，但管腔较小容易发生堵管；因导管质地偏硬，易刺激局部组织与马尾神经。基层医院收治的部分患者不能接受价格较昂贵的Medtronic导管，可以应用硬膜外导管[9]。中心静脉导管的管腔较大，质地柔韧适中，不易发生堵管及脱落。中心静脉导管的缺点是需要在置管操作过程中应用导引钢丝，因此易刺激神经根而产生下肢或会阴部不适。若导管留置时间长则易形成瘘管，从而出现脑脊液漏。Medtronic导管由浸渍硫酸钡的硅橡胶管制成，具有射线不可穿透性，管径大小适中，质地柔韧适中，且该系统有端孔和多个侧孔，其末端有倾斜角，通过系统内的三通开关可与引流袋相接，从而调节脑脊液流速与流量。置管后可将固定夹直接用丝线缝于皮肤予以固定。与硬膜外导管(需要导引钢丝)和中心静脉导管(需要导引钢丝)相比较，Medtronic EDM系统置管无需导引钢丝，置管后减少了对局部组织和马尾神经的刺激，术后导管脱落、发生感染、脑脊液漏等并发症的可能也大大地减少，是目前临床上最适合行腰大池持续引流的导管，但该系统的缺点是价格相对昂贵，经济条件差的患者难以承受[10]。

二、腰大池引流术的置管方法

1. 硬膜外导管腰椎穿刺的置管方法：患者一般取左侧卧位，于L2、3或L3、4椎间隙处消毒后采用利多卡因行局部麻醉，局麻成功后用硬膜外穿刺针穿刺，进入腰大池见脑脊液后测初压，若压力大于2.67 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，则快速滴入20%甘露醇250 ml后将硬膜外导管置入蛛网膜下腔间隙内约10～12 cm处，边推进硬膜外导管边拔出穿刺针，直至脑脊液呈流通状态为止。将硬膜外导管固定于患者一侧腋中线，末端接连接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，引流管高度一般于患者外耳孔上方的0～25 cm处，根据引流情况及颅内压水平调整高度。

2.中心静脉导管腰椎穿刺的置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出腰椎穿刺针，用Seldinger手法置入中心静脉导管。导管置入深度(导管没入背部皮肤的刻度)为 Tuohy针没入皮肤的刻度加3～5 cm。将带有三通开关的延长管一端与导管相连，另一端接引流袋，用三通开关调节引流速度。

3. Medtronic EDM系统腰椎穿刺的置管方法：基本同中心静脉导管穿刺方法。导管固定后，将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，接三通开关并调节引流速度[11-12]。

三、持续腰大池引流术治疗结脑时的适应证与禁忌证

1.适应证：颅内压轻、中度增高，需持续引流和鞘内注射药物的患者[11]；交通性脑积液引起颅内压增高的患者[13]；脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通，头颅CT检查可见基底池[14]。

2.禁忌证：(1)有脑疝征象者属绝对禁忌；(2)临床诊断颅内占位性病变或上颈段脊髓占位性病变的患者；(3)中脑导水管梗阻的患者；(4)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏的患者；(5)穿刺部位皮肤或软组织感染的患者；(6)椎管内已发生严重粘连及脑膜增厚、粘连严重的患者；(7)全身严重感染、休克、败血症或患者躁动明显不能配合者[11]；(8)如有颅内压增高表现，但脑积液为梗阻性时，持续引流脑脊液是不适宜的[15]。

四、持续腰大池引流治疗结脑的引流量及引流时间

目前，关于腰大池的引流量及引流时间尚无统一标准，被广泛接受的引流量是200～300 ml/d。最多引流量不能超过450 ml/d。临床工作中，少数患者在150 ml/d的引流量时即有头痛加重、意识状态改变，甚至出现脑疝前期症状；而通过夹闭引流管、头低脚高位等处置后患者症状可缓解。有研究表明，过度引流会导致脑血管痉挛和蛛网膜下腔粘连，也会干扰自身的脑脊液回吸收通路[16]。应用Medtronic EDM系统可以通过接三通开关调节脑脊液引流速度及引流量，使引流术更加安全、有效。腰大池引流管的留置时间也尚无统一标准，可接受的时间是1～2周。硬膜外麻醉导管本身没有抗生素涂膜，抗感染能力差，临床上建议放置1周比较安全[9]。留置导管时间过长还可增加逆行性感染机会[16]。国内医院有应用腰大池引流治疗结脑患者时留管时间长达10～20 d的报道[17]，尚无发生感染等不良反应的报道。如果置管后发生不可逆性的引流管堵塞，可用生理盐水疏通，无效时应及时拔出引流管，或考虑重新置管。

五、 持续腰大池引流治疗结脑的并发症及其处理方案

1.继发颅内感染：继发颅内感染是持续腰大池引流术较常见的并发症。发生感染可能的原因：(1)手术操作者的无菌操作不规范。(2)使用的引流装置没有设防止反流装置。(3)引流管留置时间长，致引流液反流造成逆行性感染。处理方法：患者出现发热，脑脊液颜色变浑浊或脑脊液化验检查显示细胞数升高，且出现以中性粒细胞为主的表现，或经脑脊液一般细菌培养培养出致病菌，应考虑发生颅内感染，需立即拔除引流装置，并根据脑脊液一般细菌培养结果及时应用敏感抗生素[18]。

2.低颅内压综合征：常为脑脊液过度引流引起[19]，头痛为其常见的临床表现。处理方法：可以调节引流袋高度。如为Medtronic EDM系统，则可将设定的颅内压值调低，必要时夹闭引流管。紧急状况下可向腰大池内注入生理盐水[20]。持续腰大池引流时需严格控制引流量，成年人引流量控制在10～15 ml/h，即可以充分引流[21]。

3.脑疝：发生原因可能是患者颅内病情加重，或患者体位发生改变，或患者活动幅度过大，或引流袋位置过低而导致短时间内大量脑脊液被引流出所致。处理方法：如患者表现血压升高、大汗淋漓、呼吸不规律、体温骤然升高、瞳孔不等大并对光反射迟钝或消失，则考虑患者发生脑疝先兆或脑疝，需立即夹闭引流管。处理原则为：(1)降颅内压措施。(2)对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停的患者应立即实施气管插管、控制呼吸等生命支持。(3)脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大、发生枕大孔疝时。(4)为神经外科专科处理做好准备。

4.脑脊液引流不畅：结脑患者脑脊液蛋白含量常升高明显，致引流液黏稠。或引流装置中的引流管局部有打折、脱落。处理方法：可给予3～5 ml生理盐水冲洗引流管，并仔细检查引流装置，如有打折弯曲的情况及时给予纠正，使脑脊液流通顺畅。

5.神经根性疼痛：患者可能存在腰椎退行性变或马尾神经分布异常，大部分拔管后症状可缓解[22]。

6.穿刺点脑脊液漏：发生的可能原因为引流时间过长，穿刺部位形成窦道，导致脑脊液外渗。如果脑脊液漏临床处理不好，则可能发生化脓性脑膜炎[23]。处理方法：发现后立即进行局部消毒，穿刺处加压包扎后置患者于平卧位[18-24]。每日包扎处局部行消毒换药，并行脑脊液细菌培养，必要时应用敏感抗生素治疗。

六、持续腰大池引流术的操作注意事项

(1)术前做好所需的材料准备，在腰大池引流术操作过程中动作应尽量轻柔，以减少引流管对局部组织及马尾神经的刺激。置管时，可在置管周围皮肤应用Halsted缝合法，固定腰大池引流管，以减少穿刺部位脑脊液漏、渗血的发生，减少颅内感染的可能；每日常规行背部敷料换药、消毒，降低颅内感染风险。(2) 需要行脑脊液送检时，从三通阀抽取脑脊液时应尽量缓慢，严禁过快抽吸脑脊液导致颅内压力突然改变，从而引发脑疝等危险。(3)引流一段时间后，引流管及三通阀转接处常有细胞和吸收降解物积聚沉淀而影响检验结果，建议先行冲洗引流管后，再抽吸脑脊液；最初抽吸出的脑脊液因在引流管中停留了一段时间，应弃之。操作过程应严格按照无菌操作，且操作前后三通阀均应消毒，以阻断感染途径。(4)倒空装置末端引流袋内的脑脊液前，应先夹闭引流管。绝对禁止在未夹闭引流管时对引流袋加压，会导致脑脊液发生逆流，引发危险。(5)严格把握腰大池引流时间，拔管前应逐步抬高引流袋水平，减少引流量，让患者逐步适应颅压变化。拔管前应再次进行脑脊液常规、生化、结核分枝杆菌及一般细菌培养等。(6)引流治疗结束后，在拔管的同时要在引流口处采用双股线缝扎一针，可以有效地减少脑脊液漏的发生[25]。(7) 掌握好持续腰大池引流的最佳拔管时机。患者临床症状消失或明显减轻，脑脊液转清，颅内压较前明显下降，脑脊液蛋白含量及细胞数正常或较前明显好转，可给予患者拔管，拔管后需要采用无菌纱布压迫穿刺点，防止出现脑脊液漏及感染等情况的发生[26]。

七、持续腰大池引流治疗结脑的优点与前景

1.持续性腰大池引流治疗结脑的优点：(1)传统的结脑治疗方案采用腰椎穿刺术(简称“腰穿”)鞘内给药治疗，因反复腰穿会给患者造成痛苦[27]，且颅内压增高使腰穿发生脑疝的风险加大；而持续腰大池引流不仅减轻了患者剧烈头痛的痛苦，还可以引流因结脑病理发展过程形成的过多的炎性脑脊液，减轻蛛网膜下腔的蛋白沉积[28]。将异常的脑脊液引流到体外，新分泌出的脑脊液可以很好地起到良好的稀释作用和冲洗作用[29]。(2)持续性腰大池引流可以很好地控制颅内压，如使用Medtronic EDM系统引流，更可以稳定控制脑脊液的引流量及流率，从而控制颅内压，可明显减轻高颅压患者头痛的症状。(3)避免单次腰穿所致的单位时间内脑脊液迅速减少而在颅内形成较大的压力梯度，从而减少脑疝的发生率，同时有效地降低结脑脑积液患者顽固性的高颅压，降低结脑患者的死亡率[30]。如果有神经外科配合，在侧脑室引流术的基础上，可以通过腰大池置管进行脑积液患者的脑脊液灌洗置换治疗，短时间内使脑脊液有效净化并降低颅内压，患者脑损伤概率就会降至最低，死亡率和致残率也会大幅度下降[31]。(4)持续腰大池引流置管后有利于医务人员动态观察脑脊液及颅内压改变[32]，可方便地留取标本进行脑脊液常规、生化、脑脊液腺苷脱氨酶(adenosine deaminase， ADA)、抗酸杆菌、一般细菌培养、结核分枝杆菌培养检查，以及对脑脊液标本进行环介导等温扩增技术(loop-mediated isothermal amplification method，LAMP)、GeneXpert MTB/RIF等相关检查[33]，以实时监测患者脑脊液变化，辅助对结脑的诊断、鉴别诊断及判断病情转归情况。(5)腰大池引流可方便地进行鞘内注入抗结核药物或糖皮质激素类药物[34]。以往结脑的治疗忽视了异烟肼的局部作用，因人体存在血脑屏障，传统抗结核药物治疗结脑的效果并不理想；如应用腰大池置管改为每日1～2次椎管给药及进行脑脊液置换，可增加异烟肼的局部杀菌作用，并保持相对恒定的药物浓度，延长异烟肼与细菌的接触时间，使得抗结核药物在脑脊液中达到均衡的分布浓度而发挥最好的杀菌效果[35]。(6)由于腰大池引流可以对颅内压进行较好控制，用于降颅内压治疗的甘露醇等脱水剂的使用量可大大减少，从而减轻了结脑患者应用大量药物对肾脏可能造成的损伤及发生脑灌注降低而引起脑梗塞的危险[36]。

2.持续性腰大池引流的治疗前景：在细菌感染环境中植入异物，细菌极易形成生物膜在异物表面驻留，可造成难以控制的感染。但在结脑脑积液患者中引起感染的细菌是结核分枝杆菌，其黏附性低于金黄色葡萄球菌等其他常见的感染细菌，行引流术较为安全，临床上发生感染的患者也并不多见[37]。持续性腰大池引流可以较长时间置管[38]，有效地降低颅内压，明显改善患者的临床症状，为结脑患者的系统抗结核药物治疗争取时间[39]。目前，该技术已广泛应用于治疗临床多种疾病。国内外的神经外科均广泛应用腰大池引流术治疗颅内感染、颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下积液等疾病。国外文献中有较多关于应用持续腰大池引流术有效治疗蛛网膜下腔出血等疾病的相关报道[40]。姚雪华和黄丰华[4]报告，将128例结脑患者随机分为两组，观察组应用持续腰大池引流联合鞘内注药治疗结脑，治疗后观察组颅内压，以及脑脊液细胞数、蛋白含量、氯化物及糖类含量均低于对照组，治疗有效率均高于对照组。结脑患者采用持续腰大池引流，尤其是应用Medtronic EDM系统可调节脑脊液引流量和流率[41],特别适合于结脑患者发生脑积液后对生成过快、过多的炎性脑脊液的引流、冲洗与稀释。持续性腰大池引流术是目前临床手术微创化的产物，操作方便且创伤小[42],术后并发症少，临床疗效确切[43]；配合常规结脑治疗方法，可尽可能避免抗结核药物所致的不良反应[44]。故传统治疗结脑的方案联合持续腰大池引流术将大大优于单纯采用传统治疗结脑的方案[45]，未来持续性腰大池引流术在结脑的治疗中会被广泛应用，以最大程度地促进患者的恢复，进一步提高结脑患者的治愈率。