陈宝贵运用升阳药治疗脾胃病经验
2018-02-13张美英李秋霞天津中医药大学附属武清中医院天津301700
★ 张美英 李秋霞(天津中医药大学附属武清中医院 天津 301700)
李东垣《脾胃论》言:“辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺”,“人之脾胃气衰,不能升发阳气,可用升麻、柴胡、葛根等助辛甘之味,以引元气之升”。陈宝贵教授临床上常用升麻、柴胡、葛根、防风等升发脾阳,发散郁阳等作用来治疗脾胃病。陈宝贵认为,脾胃居中焦,为升降之枢,脾主升,胃主降,一升一降,使人体气机生生不息。脾阳不升、肝阳不疏,宜用柴胡、升麻、葛根、防风等药升清降浊、辛散解郁,用于肝胆气郁所致的胁痛、胆胀;肝胃不和或肝脾不和所致的胃痛、痞证、呃逆等;升阳药,取其发散之性,配伍清热泻火药以开郁遏之气机,发泄郁遏之阳气,使郁开气达,则火热多可自散,用于脏腑郁热口疮等;升阳药燥湿,以助阳气而化湿邪,用于湿邪为患所致的泄泻等。升阳药可升发脾阳,调理脾胃的升降功能,配伍补气药用于因脾虚气陷所致的脱肛、胃下垂等。具体应用如下。
1 葛根
《本草备要》曰,葛根为“治脾胃虚弱泄泻之圣药也”。陈宝贵认为葛根,其气轻,善达诸阳经,而阳明为最,可升发脾胃清阳之气,鼓舞机体正气上升,津液布行而止泻痢。陈宝贵临床根据葛根芩连汤化裁,治疗邪犯中焦之泄泻,收效明显,以葛根配伍黄连,清除肠内湿热,恢复大肠的正常传导功能。陈宝贵教授强调临证时需要抓住两点,即“湿”和“热”。所谓 “湿”主要表现是大便黏腻不爽,有排不尽的感觉,不思饮食,舌苔厚等;“热”主要表现为发热、口渴、大便后肛门灼热,小便发黄等。用量一般在15~30g。对于脾虚湿甚,清阳不升,浊阴下降者,葛根一般用至30g,伍以白术健脾利湿,川连燥湿止泻,以藿香、荷叶化湿,其中荷叶兼可健脾升阳;常用方:葛根15g,黄连6g,荷叶15g,藿香10g,白术10g,防风10g,甘草10g。若热甚,可加黄芩;湿甚者,可加茯苓、薏苡仁、炒车前子;暑湿过盛,可加藿香、佩兰、白扁豆;挟食积者,可加焦三仙、鸡内金;小便不利者,可加滑石粉、泽泻。
2 柴胡
陈宝贵运用柴胡在治疗脾胃病中一方面用其升阳之功,另一方面取其疏散之力。故临床常用于肝胃不和、肝脾不调、肝胆失常之胃痛、胁痛、泄泻、胆囊炎、胆结石等。陈宝贵教授临证中取小柴胡汤之义,用柴胡配黄芩、竹茹,清泻肝胆脾胃内热;配半夏、生姜降逆止呕;配白芍、茯苓健脾疏肝;配枳实、陈皮理气解郁随症加减,治疗反流性食管炎、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、脂肪肝、胆结石等脾胃肝胆之病,屡获良效。常用方:柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,竹茹15g,枳实10g,白芍15g,陈皮15g,茯苓20g,甘草10g,生姜3片,大枣2枚。气郁明显者,加郁金、香橼、佛手;兼瘀血者,加丹参、赤芍;兼湿热者,加茵陈、栀子;兼消化不良者,加鸡内金、焦三仙;兼气虚者,加黄芪、党参;兼疼痛明显者,加元胡。升阳用5~10g,取轻轻向上;疏散,主要是疏解肝之郁结,用量在15g左右;清热解毒用量宜大,最大可用30g,大剂量用柴胡与当归、白芍、香附、丹参、鳖甲等配伍疏肝理气,软坚破积药物可治疗肝脾肿大。
3 升麻
陈宝贵运用升麻治疗脾胃病,一方面既取其升举脾胃清阳之气,又能引药上升,升阳散火。临床常用于脾虚清气不升、水谷失运、症见腹胀、泄泻、神疲乏力、头晕目眩等症。常与柴胡相须为用引升其阳;脾虚湿困,配苍术、陈皮燥湿理气健脾,配防风、荷叶升阳化湿;陈宝贵教授在治疗肝郁脾虚等病证,尤其擅长配伍风药如防风、白芷、升麻、葛根等[2]。治疗泄泻、便秘疗效显著。常用方:升麻10g,柴胡10g,白术15g,陈皮10g,防风10g,甘草10g。湿盛者,加苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻等,热盛者,加葛根、黄芩等;气滞者,加枳壳、厚朴等;食滞者加焦三仙、鸡内金等;便秘者加润肠通便之火麻仁、柏子仁等。另一方面取补中益气汤之义,用升阳药升发脾阳,调理脾胃的升降功能,配伍补气药用于因脾虚气陷所致的脱肛、胃下垂等,配伍黄芪、党参、白术等补脾升阳。陈宝贵教授临证强调,补中益气汤所治之气陷为气陷之缓者,多伴有脏器下垂等,需急救较少,但一般用时较长,方见显效。另有部分患者症状表现为时有气短,为中气不足,气虚较轻,此型只要小补中气即可,几剂就可见效。常用方:党参30g,白术15g,黄芪15g,升麻10g,柴胡10g,茯苓15g,甘草10g,血虚者加当归、熟地等;阳虚者加肉桂、附子等;气虚明显者用人参代替党参。
4 防风
陈宝贵常用防风治疗泄泻及胃炎等都能取得很好的疗效。防风能祛风胜湿,燥湿止泻,散化内外湿邪,用以恢复脾运之功能,此外防风具有升散之性,辛能散肝郁,香能舒脾气。防风配柴胡等能散风胜湿,升清止泻。即《内径》云:“清气在下,则生飧泄”“湿胜则濡泻”。陈宝贵取痛泻要方之义,治疗肝木乘脾,完谷不化而泄泻者,用防风可舒脾泄肝胜湿;常用于急慢性肠炎、肠易激综合征等属肝旺脾虚者。症见腹痛,便后痛减,大便次数增多,腹泻或大便稀薄,舌淡红,脉弦。 基础方:炒白术10~20g,白芍 15~30g,防风 10~20g,陈皮 10~20g,茯苓、山药各 10~20g,郁金15g,柴胡 10~20g,木香10g。水煎450mL分早晚2次温服,日1剂。水泻者,加升麻、葛根;腹胀、纳呆者,加生山楂、鸡内金;大便夹有黏液、红白血球者,可加黄连、白头翁等。
5 案例
验案一:韩某,男,40岁,2000年4月15日诊。泄泻近1年,每日3~5次,有时泄稀水,受凉或冷食明显,腹部有时隐痛,头晕,乏力,舌暗淡,苔白,脉细弱。证属:脾阳不足,清气下陷。治以:健脾温阳,升清降浊。处方:葛根15g,藿香10g,荷叶15g,防风 10g,陈皮 6g,升麻 6g,干姜 10g,白豆蔻 10g,茯苓 15g,枳壳 10g,白芍 15g,党参 15g,炒车前子15g,甘草10g。7剂,水煎450mL分早中晚三次服,日1剂。
二诊(4月22日):泄泻次数减少,已不泻下稀水,头晕乏力减轻。上方未做加减,患者又服14剂而愈。
按:《医宗必读·泄泻》李中梓云:“统而论之,脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄,故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿,则风寒与热,皆得干之而为病”。又云:在下者引而竭之是也。一曰升提,气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄而下陷,升、柴、羌、葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止,又如地上淖泽,风之即干,故风药多燥,且湿为土病,风为木病,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。此患者泄泻年余,泻下清水,受凉或冷食明显,考虑脾阳不足;腹有隐痛亦为脾阳不足之证;头晕,乏力为脾阳不足,脾不升清所致;舌暗淡,苔白,脉细弱亦为脾阳不足之征象。脾主升清,运化水谷精微,阳气不足,水谷不升反下注而致泄稀水样便。以党参、茯苓、干姜、白蔻温中健脾;以葛根、荷叶健脾升阳;以陈皮、枳壳理气健脾,调理脾胃升降;以防风祛风止泻;以白芍、甘草缓急止痛,其中白芍可酸甘化阴;以炒车前子渗湿止泻;以当归调理血分,使气行血不滞。患者共服20余剂而愈。方中葛根、升麻、防风皆为升阳之品,配伍健脾温中之党参、茯苓、干姜等,共奏温阳除湿,升阳止泻之功,治疗慢性泄泻疗效显著且药力平缓,防止补而滞脾,温而燥胃,服一至三月可痊愈。
验案二:杨某,男,62岁,2013年11月26日诊。主因“胃脘胀满1月余”来诊。1月余前饮酒后出现胃脘胀满。现症:胃脘胀满,饭后加重,纳差,夜眠可,二便调。平素急躁易怒。舌质暗淡,边有齿痕,苔白厚腻稍黄,脉弦滑。既往胃溃疡、脂肪肝、胆囊炎、胆结石、结肠炎病史。中医诊为痞满。证属:肝郁脾虚,胃失和降。治以:疏肝理气,健脾和胃。处方:柴胡15g,半夏10g,陈皮10g,郁金10g,金钱草20g,焦三仙各10g,白术15g,茯苓15g,佛手10g,香橼10g,砂仁10g,枳壳10g。中药7剂,水煎450mL,日1剂,分早中晚3次温服。
二诊(12月3日):仍诉胃脘胀满,查胃镜示:反流性食管炎,慢性浅表性胃炎,胃窦部隆起性病变:胃窦部息肉?胃窦部病理示:慢性炎症。上方加厚朴10g,配伍枳壳加强疏肝理气之效。
三诊(12月8日):胃脘部胀满减轻,觉稍反酸,加白芨 15g,沉香 10g,黄连 10g,炮山甲 5g研末冲服。取14剂。
四诊(12月22日):胀满减轻,纳增,三诊方续用14剂。
五诊(2014年1月5日):因父亲去世,悲伤及劳累。现胃胀,纳差,苔白腻稍黄,三诊方续用14剂,并予云南白药0.7g,每日3次,随中药冲服。
六诊(2014年1月19日):胃脘部胀痛明显减轻,三诊方续用30剂,停用云南白药。随访诸症好转。
按:脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅。若因表邪内陷入里,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤,升降失司,胃气壅塞,即可发生痞满。情志失调则气结,暴怒则气逆,悲忧则气郁,惊恐则气乱等等,造成气机逆乱,升降失职,形成痞满。其中尤以肝郁气滞,横犯脾胃,致胃气阻滞而成之痞满为多见。患者平素急躁易怒,加之服药期间,至亲去世致悲伤及劳累,更导致病情加剧。故给予理气疏肝、健脾和胃之法,方中以柴胡为君,半夏为臣,配伍大堆理气之品调整脾胃气机,使脾升胃降功能复常诸症则好转。
6 小结
陈宝贵认为脾胃病病机复杂,又常相互兼夹为病,因此在治疗过程中运用升阳药,或以之为主,或以之为辅,灵活变通,辨证使用,常有桴鼓相应,适合于脾胃受寒,湿浊、湿热困阻中焦,实热壅滞,中焦气滞,脾胃气虚,中气下陷,中阳不振所致的多种病症,应用得当,其效亦佳。临床上用于健脾益气升阳时,剂量宜小,多在6g左右;用于疏肝行气时,多用中等剂量,一般在10g左右;用于化湿祛浊可适当加大剂量。但是升阳药物大多味辛性燥,走窜力强,不宜久服,多数情况下处于辅佐地位。如久用或过量,容易伤阴耗气,应多加注意。而且,临床应用,药味不宜多,用量不宜过,且要注意配伍佐制,以免过燥伤阴,变生他证。