侯氏黑散加减治疗寒热错杂型化脓性中耳炎个案报道

★ 赵吉超 章文春（.江西中医药大学207级博士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学 南昌 330004）

侯氏黑散见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，条文曰：“侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”方药组成：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩三分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵为散，酒服方寸匕。”由于此方用药较杂，经文叙述症状较简单，历代医家亦少有较深的阐述。此方在现代临床广泛用于治疗高血压病、高脂血症、颈椎病、类风湿性关节炎、美尼尔氏综合征、慢性结肠炎、支气管哮喘、面神经炎等疾病［1］。辛氏［2］认为本方对应的病机为“土虚风动”。化脓性中耳炎可由多种原因引起，一般多见于肝胆湿热，脾土亏虚，肾精亏虚，可伴有耳鸣、瘙痒、鼓室潮湿，甚至耳膜穿孔等症状。笔者在临床实践中发现，化脓性中耳炎除了用常规方剂疗外，以六经辨证指导经方治疗者少见，且本病临床多见虚实兼夹、寒热错杂，单纯的寒、热、虚、实几乎难以见到，采用侯氏黑散加减治疗可获得奇效，此为异病同治，抓住病机是其关键。现通过侯氏黑散加减治疗化脓性中耳炎个案报道，以期对化脓性中耳炎的治疗提供些许借鉴。

1 病案

患者林某，男，23岁，大学生。2016年3月25日初诊。自诉2016年1月28日吃海鲜后出现右耳瘙痒、流白色清水，于当地医院行耳鼻喉镜检查示：双外耳道稍有充血，右侧鼓膜紧张部中央性穿孔，左侧鼓膜内陷浑浊，鼓室潮湿，有分泌物从穿孔处排出。服用清热解毒中药颗粒剂10剂，服药期间腹泻，药后右耳痒消失，停药腹泻止，但仍有右耳流白色清水。现症：3月23日右耳瘙痒复作，流白色清水，24日转流黄色黏稠水，右耳耳鸣，声音低沉，左耳酸涩感，无头晕头痛，无口干口苦，食欲佳，喜荤食，大便成形、日一行、无挂厕，小便色淡黄、自利，寐可，舌淡苔白，舌后根略厚、略水滑，脉沉细略涩、寸浮，右寸弦细。中医诊断：脓耳。辨证：寒热错杂，虚实兼夹。病机：少阴寒化夹饮上犯耳窍，热郁少阳经脉。选方：侯氏黑散加减。处方：菊花40g，白芍6g，干姜10g，牡蛎 40g先煎30分钟，细辛 6g，茯苓 10g，当归 8g，桂枝6g，酒黄芩 6g，党参 10g，防风 12g，桔梗 6g，白术10g。6剂。每日1剂，水煎300mL，分两次温服。

2016年3月29日回访：患者自诉服药4剂病情较前好转，右耳瘙痒流黄脓水已除，食欲夜寐尚可，二便平。

2016年4月1日复诊：右耳流黄色液体已除，偶有右耳轻度瘙痒，仍耳鸣，左耳酸涩感明显减轻，余无不适。舌淡，苔薄白略厚，水滑苔除，脉沉弦细、寸浮。效不更方，仍守上方加减。处方：菊花15g，干姜6g，茯苓10g，酒黄芩6g，防风12g，桔梗6g，熟地30g，山药10g，山茱萸15g。6剂。

2016年4月5日回访：患者自诉药后右耳瘙痒基本解除，略有耳鸣，余无明显不适。

2 讨论

本病案的治疗不局限于耳内穿孔、流脓等局部病变，而是谨守病机，以六经辨证为指导推演其症状及病机，对症下药，才有如此药到病除之疗效。

2.1 六经辨证论治 化脓性中耳炎是五官科的常见疾病，中医称为脓耳，症状严重者对患者生活、工作、学习有较大影响。本病病因有多种，内伤虚损、外感六淫、外伤感染等均可导致本病的发生。中医有其独特的辨病辨证体系，在整体观念指导下，“有诸内必行诸外”藏窍理论认为，本病不仅是局部的表现，也与人体脏腑功能息息相关，如肝胆湿热、脾虚胃热、肾精亏虚等，一则湿热之邪可寻经脉侵达于耳窍，一则肾精亏虚不能濡养耳窍。《伤寒杂病论》最具特色之辨证即为六经辨证。少阳三焦、胆经直接循行耳后，“从耳后入耳中，出走耳前”，“肾开窍于耳”又与少阴经紧密相关。《素问·六微旨大论》：“少阳之上，火气治之，中间厥阴……少阴之上，热气治之，中见太阳。”从中即可发现主要的病理因素，无非少阳火，少阴热，厥阴风，太阳寒，太阴湿等，故可见鼓室潮湿，有脓性分泌物从穿孔处排出，此乃湿、热、寒的表现。“邪之所凑，其气必虚”，肝虚可生风，故可见瘙痒，肾虚精亏不能上养耳窍，虚火上炎故可见耳鸣，故治则多为疏散风热，健脾祛湿，温肾补虚，滋养肝血，虚实兼顾。此个案的临床表现即是寒热错杂、虚实兼夹之证。治法当寒热同调，驱邪补虚同施，直捣病机，即处以《金匮要略》之侯氏黑散加减，效验。

2.2 方药配伍之特色 侯氏黑散是典型的寒热同调、虚实兼治的配伍方法。分析其处方十分吻合六气的思想，太阳寒水，少阳相火，太阴湿土，少阴君火，涉及肝胆脾胃肾等脏腑。方中“菊花四十分”量最大，为君药。《神农本草经》中记载菊花“味苦平，主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出，皮肤死肌，恶风湿痹”，可直达头面诸窍，疏散少阳风热之邪。方中菊花配黄芩乃为小柴胡汤之变化运用，病位直趋头面。“巅顶之上，唯风可及”，故配防风祛除风邪；川芎、当归养肝体；干姜、茯苓、白术、人参同入太阴健脾燥湿，裨清气上升濡养耳窍。加减中用白芍合方中桂枝共入太阳，用细辛、牡蛎可潜纳浮阳虚火入少阴肾经，太少同治，温里补虚，通阳散寒；桔梗引诸药上达。全方清湿热，散风寒，则瘙痒可除，流脓可净，速收全功。

2.3 化脓性中耳炎之寒热错杂证 《灵枢经》所载手足少阳经脉循行都与耳有密切关系，因此有称其为“耳脉”。肾窍在耳。《针灸甲乙经》：“心开窍于耳。”心肾同属少阴，故耳疾无不关乎六经之少阴少阳。细观化脓性中耳炎的症状表现，鼓室潮湿、流脓流水此为水湿，抑或痰饮之属，肾者主水，脾主湿，故以肾为主，兼之太阴脾土。少阳气机不利，故耳鸣，其相表里之厥阴血虚可生风，虚不敛阳亦可导致耳鸣，风则生瘙痒，故而少阳少阴本主之火热，太阴所主之湿夹太阳之寒水，厥阴之风木，奔突搏结耳窍致使诸证显现，实乃侯氏黑散主之的寒热错杂、虚实兼夹证。诚如山田氏［3］称：“该方为驱头风，除痰饮，滋肝血，补脾胃之剂。”

以侯氏黑散加减治疗疾病的临床报道屡见不鲜，而用于治疗化脓性中耳炎的临床验案则未见报道。笔者通过验案报道的方式，对侯氏黑散主治病证的病机及其方药配伍进行分析，望同道依靠六经六气打开诊治化脓性中耳炎乃至经方运用的思路，抓住病机，从而取得满意疗效。

［1］田明秀.侯氏黑散的临床应用[J].天津中医药, 2007, 24(4):341-343.

［2］辛小红,范雪梅.《金匮要略》侯氏黑散之我见[J].吉林中医药,2013, 33(7):723-725.

［3］日·山田业广.金匮要略集注[M].北京:学苑出版社, 2009:59-60.