陆曙从“郁”论治冠心病

★ 朱德建 陆曙（1.南京中医药大学 南京 210023；2.无锡市中医医院 江苏 无锡 214071）

冠心病是危害人类健康的常见病，近年来发病呈年轻化趋势，常引发心律失常、心力衰竭，甚至导致心源性休克的发生。陆曙是南京中医药大学无锡附属医院主任中医师，教授，博士生导师，无锡市名医、市首席医师之一，为第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。其擅长中西医结合防治心血管疾病，精于中医养生、冬季膏方调理及失眠的治疗。在黄芪及其成分研究、冠心病易损斑块、高血压内皮功能障碍、扩张性心肌病的心肌抗体、病毒性心肌炎的心肌肌浆网钙泵、中药钙超载心肌细胞损伤等中医药科研方面，部分居国内领先水平。其还创制了院内制剂“降防保心胶囊”用于治疗高血压性心脏病、“交泰调脉方”用于防治动脉粥样硬化及相关心血管疾病。陆师临证数十年，对冠心病的治疗积累了丰富的经验，本文对此进行了部分整理，以飨同道。

1 溯古求今 细审病机

冠心病归属于胸痹、心痛范畴，前人多以正虚邪盛论述，如《金匮要略·胸痹短气病脉证治》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也。”强调了以上焦阳气虚为本，下焦阴寒盛为标，阴乘阳位，痹阻胸阳，发为胸痹。多年来，各医家在理论、实践不断循环中，加深了对冠心病的病因病机的理解。陈可冀从“血瘀、瘀毒从化”论述，从事血瘀证的研究，自创复方冠心II号，在临床上广泛运用，认为“瘀、毒”从化联合是本病的基本病因；邓铁涛从“心脾、痰瘀相关”论之，强调脾胃在该病发生发展中的作用，结合岭南地域的特点，认为岭南土地卑薄，气候潮湿，得出了广州地区人群冠心病以“心脾气虚、痰瘀阻络”为主证型的规律；吴以岭从“络病”立论，将络病理论引入胸痹，认为胸痹病位在心之络脉，心之络脉瘀滞或猝然挛急，可发为胸痛；曹洪欣崇阳虚血瘀，韩学杰尚痰瘀，丁书文尊热毒，百家争鸣，各有特色。

陆师认为“郁”与胸痹密切相关。郁者，滞留不通，结聚而不得发越者；皆是气机郁滞，升降出入失常所致。概而论之，郁为病因或病机，郁证为气机郁滞所致的病证。郁证的论述首见于《素问·六元正纪大论》，其中记录了五郁：木、火、土、金、水郁；《丹溪心法》载有六郁：气、血、痰、火、湿、食郁，并创有越鞠丸治之。胸痹的发病也与情志失调密切相关。郁证，现代医者多从情志怫逆而致内伤，其实郁证应包含两个方面：因郁致病、因病致郁。古人也早有叙述，张景岳提出：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”因郁致病，情志不遂，气机不畅，影响心主血脉，致血行不畅，脉络阻滞，可发为胸痹。如《灵枢·口问篇》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《难经·四十九难》亦曰“忧愁思虑则伤心”。郁可致实性胸痹，如《证治汇补》载：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛”；也可致虚性胸痹，如《太平圣惠方》云：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。随着社会的发展，人们生活方式的改变。现代人面临着学习负荷重，工作竞争激烈，精神压力大，情志不舒，肝失疏泄，血行不畅而瘀滞，津液停聚成痰饮。血瘀、痰饮作为病理产物，又可作为郁证的病因。浊停阻气，血滞碍气，郁证与痰浊、血瘀密切相关，反复作用。此外，还有医家认为，痰饮与血瘀也可互相转化、相互影响，如《回春录·内科·痰饮》记：“初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”，《血证论·瘀血》载：“血积既久，亦能化为痰水”。因病致郁，脏腑失调，气血郁滞，而致情志病变。胸痹反复发作，迁延不愈，可致忧思恼怒、惴惴不安，以致肝气郁结、心神不宁，引发郁证。因郁致病和因病致郁是郁证的两种表现方式，在胸痹的发生发展过程中，互相影响，互相作用，互为因果。

2 治法及用药

陆师认为，“郁”为冠心病的重要病机，气郁为主导，因此当以“行气解郁”为大法，贯穿始终。处方时常以经方“越鞠丸”为基础方，药用：醋香附、川芎、焦栀子、六神曲、炒苍术。香附性平，味辛微苦，主入肝经气分，理气解郁，辛苦疏泄以平肝气之横逆，醋炙增强止痛力，《本草求真》赞之“专属开郁散气”。川芎，古称“芎”，辛散温通，归肝、胆、心包经，活血行气，为“血中之气药”“上行头目，中开郁结，虽入血分，又去风，调气”（《本草汇言》）。栀子味苦性寒，苦清寒降，清泄三焦火邪，炒焦偏于入血分，而凑凉血止血之功，以治火郁。神曲甘温健脾，功擅消食化滞、理气化湿，又能解表、疏散郁热，“消食下气，除痰胀满诸气”（《本草纲目》）。苍术性辛、苦，味温，苦温燥湿，辛香健脾，以治湿郁。五药合用，诸药相佐，理气为主，气机通畅，则痰郁自消、六郁诸症自解。本方诸药大都温燥行散，对于五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、脉细数或面色淡白、唇甲色淡无华、神疲乏力等阴血亏虚者慎用。临证时应灵活应用，对脉弦紧、气机郁结者，酌加厚朴、枳壳；对舌气青紫、脉涩之血郁重者，加用红花、赤芍、丹参、降香；对舌红苔黄腻者，加连翘、黄连；对胸闷胸痛、头昏沉重、脉滑者，可加瓜蒌皮、法半夏、薤白头；对颈项不舒、血管搏动性头痛者，加葛根；对腰酸、耳鸣、脱发者，加野料豆、楮实子；对精神恍惚、精神难以集中者，加淮小麦、甘草；对咽干口燥、脉弦细、虚热内扰失眠者，加酸枣仁、生酸枣仁、知母；对不寐、心肾不交者，加黄连、肉桂；对虚烦不得眠者，加淡豆豉；随证加减。

3 衷中参西

现代医学认为情感障碍与冠心病的发病相关，1977年国际心肺和血液病学会上提出，A型性格是罹患冠心病的独立危险因素，A型性格的人大都急躁易怒，易精神紧张，个性强，容易冲动。目前，西方医学将情感障碍多归类于抑郁焦虑范畴。进入21世纪后，发现社会环境、心理、生活方式对人类健康有着深远影响，而生物医学模式分割了整体，于是逐步建立了生物-心理-社会医学模式。近年来，我国对心血管疾病防治，提倡“双心医学”模式。胡大一教授曾经多次在公开演讲中提到“健康从心做起”，此处的“心”应有两层意义：心脏和心理。上海的一项调查显示，冠心病患者中焦虑、抑郁发病率较高，焦虑更加明显，焦虑症状的患者为69%～70.4%，抑郁症状的患者为52.1%～63.4%［1］。山东济南的调查分析，发现住院冠心病病人患者中，抑郁发生率51.96%，焦虑发生率48.04%，抑郁、焦虑并存的发生率45.10%，并且得出神经质和精神质与抑郁、焦虑呈正性相关的结论［2］。心血管疾病常合并心理障碍，对于这类人群，需要综合模式—“双心医学”模式管理，既要治疗躯体疾病，又要干预精神心理［3］。目前对于心理障碍的患者，西医主要治疗是抗抑郁焦虑药物的使用，但存在明显的缺陷，对心血管疾病的不良反应明显，常见的副作用有低血压和心律失常；其次还有一定的成瘾性；还有在首次治疗中至少在一半患者中疗效不佳。中药治疗冠心病合并抑郁焦虑症状，可明显发挥它的优势，疗效好，反应少，成为另一选择。

中药药理学研究发现，组成越鞠丸的中药可以通过多种机制作用于心血管系统。香附临床应用广泛，香附饮片及中成药香附丸均被第一部《中国药典》收录。香附主要成分为挥发油、生物碱、黄酮类等，有抗炎、分解离体脂肪、降血糖及保护肝细胞功能等作用，其水溶液还具有减慢心率降低心肌耗氧、降低血压及强心作用［4］。川芎主含生物碱、酚类及挥发油，能扩张冠状动脉、改善心肌血供、抑制血小板凝聚、抗血栓，并能显著及持久降压；川芎对血小板聚集抑制率最高为30.49%，能延长凝血时间、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间，显著降低血浆粘度及红细胞聚集［5］。目前苍术的药理作用有：抑制血管紧张素抑制酶活性，与降压药物ACEI类在降低血压方面有着相似作用，且降压平稳；降低超氧化物歧化酶活性，从而缩小心肌梗死的范围，改善血心肌再灌注损伤［6］。栀子抗氧化、清除自由基、抗血管炎症、抑制平滑肌细胞增殖、保护内皮细胞、抗栓以防治动脉粥样硬化、冠心病及冠脉支架植入术后再狭窄［7］。

4 病案举例

患者陈某，男，47岁，2016年7月30日因“反复胸闷胸痛半年余，再发1周”就诊。既往住院查心电图：室性早搏，T波改变。心脏彩超：LVEF60%，左右房室内经均正常，左室心尖部，各节段均肥厚15～20mm，肥厚心肌回声不均匀，余室壁不增厚，左室流出道未见明显梗阻。冠脉CTA：患者心率控制差，血管局部错层伪影；右冠动脉见多发钙化，管腔轻度狭窄；右冠起始段似见低密度充盈缺损；左冠状动脉前降支、对角支、回旋支、钝缘支多发钙化斑块，伴局部管腔低密度充盈缺损，管腔轻中度狭窄。左冠前降支中段局部壁冠可能。右冠状动脉优势型心脏。目前服用美托洛尔缓释片23.75mg/天。刻下：胸闷胸痛，叹气，偶有头晕，视物晃动，行走欠稳，纳可，二便调，夜寐欠佳，苔白腻，质紫暗，脉弦滑。证属肝郁痰瘀、心脉失调。治以疏肝理气、活血化浊、调和心脉。处方：川芎10g，醋香附10g，炒苍术10g，六神曲10g，焦栀子10g，法半夏10g，瓜蒌皮10g，薤白头10g，葛根30g，紫丹参10g，炙甘草6g。7剂代煎，每日1剂，浓缩小包90mL，2包分早晚饭后温服。1周后复诊，胸闷胸痛较前好转，头晕不显，自觉腹胀，喉咙紧缩感。续予上方，去葛根、炙甘草，加厚朴5g、枳壳10g调理，后门诊随访，胸痛少有发作。

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［3］胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理—“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生, 2006, 34(5):2-3.

［4］徐晓婷,邓志鹏,仲浩,等.香附化学成分及药理作用研究进展[J].齐鲁药事, 2012, 31(8):473-475.

［5］梅超南,曾瑾,张了云,等.不同产地川芎对家兔血小板聚集、小鼠凝血功能及血瘀大鼠血液流变性的品质评价研究[J].中药药理与临床, 2014, 30(2):110-112.

［6］邓爱平,李颖,吴志涛,等.苍术化学成分和药理的研究进展[J].中国中药杂志, 2016, 41(21):3 904-3 913.

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