Eur Urol：对转移性去势抵抗性前列腺癌患者中实施根治性前列腺切除术的可行性、安全性以及术后生活质量的探讨

宋文斌 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)是目前治疗转移性前列腺癌(prostate cancer,PCa)的标准方法,它可有效减轻肿瘤负荷,提高患者生活质量。但是在经过18-24个月的ADT治疗后,几乎所有患者都会逐渐演变为去势抵抗性前列腺癌 (castration resistant prostate cancer,CRPC),而其中86%的CRPC最终会转变为转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic CRPC,mCRPC)。一旦患者进入这一疾病阶段就缺少有效的治疗方式，预后较差。因此，mCRPC的诊治一直是临床与基础研究的热点与难点。近期发表的一项临床研究[REICHARD CA，GREGG JR，ACHIM MF，et al.Radical prostatectomy in metastatic castration-resistant prostate cancer：feasibility，safety，and quality of life outcomes.Eur Urol，2018，74(2):140-143]，旨在探讨对于患者再次实施根治性前列腺切除术(radican prostatectomy,RP mCRPC)是否可行并能由此带来临床获益。

这是一项正在进行的前瞻性研究，通过测定局部治疗在mCRPC患者中的临床数据，评估治疗进展为转移性前列腺癌患者的原发肿瘤并由此带来的疗效获益。该治疗方法的一个潜在益处是能够预防肿瘤在局部进展的发病率。它可能的获益机制是消除原发性肿瘤的免疫抑制作用，去除致死性克隆再播种的来源和系统性释放，由此避免局部进展性发病率。因此对于那些出现一线治疗方法抵抗的局部进展患者，实施局部治疗可能是对此类患者最好的选择。在此，作者为了证明这样的假说收集了mCRPC患者实施RP的临床数据，并证明对这类患者实施根治性前列腺切除术是安全可行且能保持生活质量(Quanlity of Life,QOL)的一种治疗方案。

作者分析了自2008—2016年接受RP的14例mCRPC患者的临床资料。所有患者术前均需通过体格检查和/或磁共振成像被认为具有外科手术切除疾病的可能性。计算机断层扫描或骨扫描显示有远处转移符合mCRPC标准，且前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)进展的CRPC患者纳入研究。此外，还包括在没有PSA进展的情况下有症状进展的患者。中位患者年龄为56(50～60)岁。从首次全身系统治疗开始到进入mCRPC阶段的中间时间为6.7(5.1～10.3)月，从mCRPC到接受RP的中位时间为5.1(1.4～12)月。5例(36%)患者在RP前接受铂类化疗。4例患者RP术后PSA下降(0.2～57.3 ng/mL)，7例RP术后PSA升高(0.1～24.5 ng/mL)，3例PSA无变化。手术中位时间239(186～304)min，中位失血量为200(150～225)mL。1例患者术后输血。14例患者中5例行双侧神经保留手术。中位住院时间为1.5(1～6)d。手术切缘阳性率为57%。14例患者中13例行盆腔淋巴结切除术，在清除的中位淋巴结数的17(11～25)例中，阳性中位淋巴结数为3(0～4)例。术中无并发症发生。术后有1例发生Clavien-DindoⅢ级并发症，另外4例发生Ⅰ级或Ⅱ级并发症。没有30 d死亡的事件，14例患者中有12例在RP后1年存活。所有患者在RP术中都进行了膀胱尿道吻合术。术前和<3月术后中位前列腺扩张指数(Expanded Prostate Cancer Index Composite，EPIC) 排尿功能QOL评分分别为84[四分位距(interquartile range，IQR)70～95]分和78(IQR62～81)分。虽然术后3月排尿功能QOL评分显著下降，但这些患者在随后6～12月的随访中基线大幅增加。最终随访的9例患者中有5例完全没有明显的排尿可能症状。所有患者均无死于梗阻性尿路疾病。

尽管该研究存在一定的局限性，包括研究的单中心、回顾性，且存在明显的选择偏倚。但作者仍证明在选定的年轻mCRPC患者组中，实施RP是可行的，并且具有合理的安全性特征。

点评：随着前列腺癌发病率的不断上升，越来越多的患者发现时已处于中晚期或存在转移。尽管雄激素剥夺治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，但经过短期有效的治疗时间后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为CRPC，进而发展为mCRPC，其中位生存期<20月。因此对于mCRPC患者如何制定治疗策略是临床面临的一个重要课题。在此之前对于进入mCRPC的患者制定的治疗策略均关注在内分泌或保守治疗的方案调整上，如对于雄激素非依赖性前列腺癌，既往采用单一去势(手术或药物)治疗的患者，可加用抗雄激素药物(比卡鲁胺或氟他胺)或抗雄激素药物互换等方法。也有推荐以多西他赛为基础的化疗方案，这也是目前CRPC的标准一线化疗方案。此外随着对前列腺癌治疗抵抗分子机制研究的深入，针对CRPC治疗的靶向治疗药物不断得以开发，如抑制CYP17系统的治疗、血管生成抑制剂、 内皮素受体拮抗剂、针对凋亡和生存通路的靶向药物、雄激素受体抑制剂及小分子酪氨酸激酶抑制剂等。由此不难看出所有的治疗方案均为全身综合治疗，而关注mCRPC患者前列腺原发灶的局部治疗方案也仅仅是行经尿道手术作为姑息性减瘤，或者经尿道姑息性前列腺切除术合并膀胱出口梗阻的临床治疗。本研究从根治性切除原发灶出发探讨在治疗mCRPC的过程中获益情况，此研究的理论基础是切除原发性肿瘤后可去除原发肿瘤的免疫抑制作用，同时可以降低局部进展的体征和症状，为患者赢取下一步治疗创造机会。临床数据也显示这种治疗方法是一种可行、安全、有效的手段，并且也为患者维持了良好生活质量，是mCRPC患者的一种治疗选择。但是该研究还需要大样本、多中心的前瞻性研究，并且尽可能消除选择性偏倚，但即使这样RP在mCRPC治疗中的应用也为我们未来的治疗方案选择和临床研究提供了一个新的方向。