上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识

2018-02-13中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组

现代泌尿外科杂志 2018年11期

(中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC)并不常见，约占所有尿路上皮癌的5%～10%，其中肾盂癌约为输尿管癌的2倍[1-2]。初诊时约有17%患者合并膀胱癌，术后22%～47%患者继发膀胱癌，2%～6%出现对侧上尿路复发。上尿路尿路上皮癌初诊时约60%为浸润性肿瘤，远高于膀胱癌的15%～25%。其高发年龄段在70～90岁，男性发病率为女性3倍。

外科治疗是UTUC最主要的治疗方式，包括保肾手术、根治性肾输尿管切除术、淋巴结清扫术、减瘤性手术、术后辅助治疗和随访。但这些方面学术界还存在不同的意见。

1 UTUC危险度分级

根据2018欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology， EAU)UTUC指南，建议分为低危和高危UTUC[3]。低危UTUC为单发病灶、肿瘤<2 cm、尿脱落细胞学发现低级别尿路上皮细胞癌(urothelial carcinoma，UC)、计算机断层扫描尿路造影(computerized tomography urogram，CTU)表现为非侵袭性肿瘤。高危UTUC为并发肾积水、多发病灶、肿瘤>2 cm、尿脱落细胞学发现高级别UC、输尿管镜活检为高级别UC、有因膀胱癌行根治性膀胱切除术史、CTU表现为侵袭性肿瘤和存在变异病理类型。

2 UTUC保肾手术

通过输尿管镜、经皮肾镜、开放或腹腔镜手术切除UTUC，同时保留肾及其功能的外科治疗。手术适应证包括：①对有双肾但为低危UTUC的患者，可以行保肾手术治疗。同时需满足以下条件：单个肿瘤，肿瘤<2 cm，尿脱落细胞学报告为低级别UC，影像学上没有浸润性病变的证据，患者理解并同意接受密切随访。②对孤立肾或肾功能受损患者，如果不影响肿瘤控制，可以行保肾手术。

低危UTUC行保肾手术可以避免根治性手术和相关的并发症。目前研究发现这种治疗选择不影响肿瘤控制并可以保留肾功能。无论对侧肾状态如何，低危患者可考虑保肾手术。保肾手术是低危UTUC主要的治疗选择之一。对高危肿瘤，可以在符合绝对适应证时考虑保肾手术(即肾功能不全或孤立肾)[4]。输尿管下段肿瘤，即使是高危肿瘤，也可以考虑进行保肾手术。

目前的保肾手术包括输尿管镜手术、经皮肾镜手术和腹腔镜及开放输尿管节段切除手术。

开展输尿管镜手术应该具备激光和活检钳，输尿管镜(包括软镜和硬镜)。术前判断肿瘤可被完全切除。接受本治疗的患者需要接受更密切、更严格的随访。YAKOUBI[4]的Meta分析1 002例UTUCs，其中322例行输尿管镜手术，680例行肾输尿管根治术，两组患者总生存率及癌特异生存率均无显著差异。但入选文献缺乏前瞻性随机对照研究，术前肿瘤分期和分级匹配也较差，尚需大样本前瞻性研究比较两者治疗效果。需要注意的是，输尿管镜治疗时存在低估分期和分级的风险。

经皮肾镜手术对位置偏肾下盏的低危肿瘤有一定优势，这些肿瘤输尿管软镜有时难以到达而影响治疗[5]。采取经皮肾镜手术是否会增加穿刺道的肿瘤播散有较多争议。随着输尿管镜的改进和技术发展，这种方法的使用越来越少。

腹腔镜及开放节段性输尿管切除加宽切缘手术能提供足够的病理标本进行分期和分级，保留肾的同时也可行淋巴结清扫术。远端输尿管低危肿瘤通过内镜不能完全切除时，可行输尿管远端切除加膀胱再植术；需要保留肾脏时，高危肿瘤也可考虑这一术式。与之相比，中上段输尿管的节段性切除术难度较大，需选择合适的患者[6]。JELDRES[7]研究分析SEER数据库2 044例T1～T4N0M0输尿管癌，其中569例行节段性输尿管切除术，1 222例行肾输尿管切除加膀胱袖状切除术，253例行肾输尿管切除术不伴袖状膀胱切除术。其5年肿瘤特异生存率分别为86.6%、82.2%和80.5%，没有统计学差异，多因素分析及按病理分期分层分析均提示手术方式不影响肿瘤预后。

尚无明确研究支持行肾盂部分切除或肾部分切除术治疗UTUC。这种方式有潜在较高的肿瘤播散风险。

3 根治性肾输尿管切除术

无论肿瘤位置，开放肾输尿管切除术(radical nephrouretectomy，RNU)加膀胱袖状切除都是高危UTUC的标准治疗。其适应证包括：影像学可疑为浸润性UTUC；尿脱落细胞学发现高级别肿瘤；多发肿瘤；非浸润性肿瘤但较大(>2 cm)。

RNU包括：肾输尿管切除、膀胱袖状切除、淋巴结清扫术(浸润性UTUC)、术后膀胱灌注以降低膀胱肿瘤复发危险。RNU必须遵循肿瘤学原则，即在术中避免进入泌尿道内，防止肿瘤种植播散。远端输尿管及膀胱壁内段应予以切除，因为该区域存在较高的肿瘤复发风险。有几种技术可以简化远端输尿管切除，包括拔除术、剥离术、经尿道切除输尿管壁内段以及套叠内翻术[8]。王鑫等[9]报道可采取一个体位同期完成腹腔镜RUN和膀胱袖状切除术，即全腹腔镜下肾输尿管切除加输尿管末端切除术。目前这些手术方式对膀胱复发无显著影响。

已有不少研究显示腹腔镜RNU治疗UTUC效果与开放RNU效果相当，但均为回顾性研究[10-11]。WALTON等[11]统计分析多中心773例UTUC患者，其中703例开放手术，70例腔镜手术。5年无复发生存率分别为73.4%和63.4%(P=0.124)，肿瘤特异生存率分别为75.4%和75.2%(P=0.897)。但是腔镜组的淋巴结阳性比例明显低于开放手术组(2.9%和6.8%，P=0.041)，而且腔镜组例数较少，可能存在统计偏倚。ARIANE回顾分析法国多中心459例开放与150例腔镜RNU，虽然肿瘤控制效果没有统计学差异，但开放手术组的生存率高于腔镜组。只有一个前瞻性随机研究显示，非浸润性UTUC行腹腔镜RNU效果不逊于开放RNU。与之相反的是，开放性手术对pT3和/或高级别肿瘤的治疗效果更佳——SIMONE等[12]的前瞻性研究发现对于T3期和高级别肿瘤，开放手术效果更好。但其中部分患者未行淋巴结清扫术，可能影响治疗效果。

腹腔镜手术切除较大肿瘤(>3 cm)方面，已有少数病例报道腹膜后播散和穿刺通道转移[13-15]，可能与气腹及术中肿瘤播散种植有关。采取前述预防措施可以降低肿瘤播散的风险。

目前，大多研究认为开放和腹腔镜RNU手术在T1～T2/N0 UTUC中具有相同的治疗效果和安全性。尽管EAU指南认为浸润性或>3 cm肿瘤(T3/T4和/或N+/M+)是腹腔镜RNU的禁忌证，只要严格遵守肿瘤学原则，经验丰富的术者完成腹腔镜RNU是安全的。国际和国内已经开展机器人辅助腹腔镜手术治疗UTUC，但仍然在积累数据。

4 淋巴结清扫术(lymph node dissection，LND)

UTUC淋巴引流的解剖范围尚未明确。有研究认为LND清扫范围对患者生存的影响可能大于清扫淋巴结数量的影响。但在回顾性研究中淋巴结清扫的比例并不高，这项结论尚不确定。

已有的研究认为，TaT1的UTUC患者不需行LND，因为T1中报道淋巴结阳性仅2.2%，行淋巴结清扫后患者生存无明显改善。而pT2～4 UTUC中淋巴结阳性率高达16%～25%，LND显著提高其生存。对N0患者扩大LND范围可改善预后，可能与切除微转移灶相关[16-17]。N+患者即使行LND效果仍然欠佳，术后多数很快出现远处转移。目前报道因为LND的比例及清除淋巴结数目并不高，这些研究有可能低估淋巴结转移的情况，对LND的作用产生偏倚[18-19]。

LND范围可以遵循淋巴引流范围如下：对盆腔输尿管肿瘤行输尿管内侧范围+盆腔LND；对较高输尿管肿瘤和/或肾盂肿瘤行腹膜后LND(即右侧：肾门水平至输尿管髂血管交叉，内侧至主动脉的右侧；左侧：肾门水平至腹主动脉分叉，内侧至腔静脉左侧)。MATIN等[20]将UTUC按部位分为4类：肾盂肿瘤(肾盏至肾盂输尿管交界)、上段输尿管肿瘤(至肠系膜下动脉下缘)、中段输尿管肿瘤(至髂血管下缘)、下段输尿管肿瘤。以此分析各部位肿瘤淋巴结转移情况，进而制定相应的清扫范围，可供参考。

5 减瘤性RNU

有研究认为，转移性UTUC患者行减瘤性RNU没有肿瘤学获益[21]。但最近有回顾性研究表明，减瘤性RNU联合全身化疗能提高转移性UTUC患者的生存率[22]。其中398例患者行RNU联合化疗，637例患者仅行化疗，其3年总生存率分别为16.2%和6.4%(P<0.001)。但均为回顾性研究，需谨慎选择患者。

6 术后辅助治疗

术后膀胱灌注能降低膀胱肿瘤复发风险。两项前瞻性随机研究均表明，手术后即刻单次膀胱化疗灌注吡柔比星(THP)或丝裂霉素C(MMC)可降低RNU术后1年内膀胱肿瘤复发的风险(THP：16.9%vs.31.8%；MMC：17%vs.27%)[23-28]。

7 术后随访

随访的目的是早期发现继发的膀胱肿瘤、局部复发和远处转移。RNU术后的局部复发罕见，而远处转移的风险与病理危险因素直接相关。

建议的随访方案为大于5年的膀胱镜检查和尿细胞学检查。保肾手术后，由于存在肿瘤复发的高风险，患侧上尿路需要用输尿管镜严密仔细随访。

建议的随访方案为：①根治性肾输尿管切除术术后。非浸润性UTUC：术后第3个月膀胱镜检查；然后每年1次；CTU：每年1次。浸润性UTUC：术后第3个月膀胱镜检查，然后每年1次；CTU：2年内每6个月1次，然后每年1次。②保留肾治疗后。尿脱落细胞学检查和CTU：术后第3和第6个月，然后每年1次。膀胱镜和输尿管镜检查和细胞学检查：术后第3和第6个月，然后2年内每6个月1次，然后每年1次。