探讨家庭医生责任制服务模式在社区糖尿病患者中的应用效果

杜学锋

[摘要] 目的 分析家庭医生责任制服务模式在社区糖尿病患者中的应用效果。 方法 选取 2014年7月—2016年8月期间在某社区服务中心收治的120例糖尿病患者，根据患者意愿分为2组，每组60例，观察组患者接受家庭医生责任制服务管理模式，对照组患者未接受服务管理模式，分析两组患者的糖尿病综合防治依从性及患者的血糖、血脂和体重指数（BMI）情况。 结果 观察组患者管理后的BMI（26.12±4.05）kg/m2、空腹血糖（7.42±2.77）mmol/L、餐后2 h 血糖（9.48±3.97）mmol/L、HbA1c（7.55±1.54）%、TG（2.01±0.49）mmol/L、TC（4.86±1.27）mmol/L、LDL-C（3.04±0.52）mmol/L和HDL-C（1.43±0.54）mmol/L与管理前和观察组比较均差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者对糖尿病综合防治的的依从性显著高于对照组患者（P<0.05）。 结论 社区糖尿病患者实施家庭医生责任制服务管理模式，对患者的血糖、血脂和体重管理具有显著效果，还能提高患者防治的依从性，值得推广应用。

[关键词] 家庭医生责任制；社区糖尿病；应用效果

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）09（a）-0193-02

随着生活水平的提高，我國糖尿病的发病率呈快速上升趋势。据统计，在糖尿病患者中，老年人占到50%，60岁以上人口中糖尿病患者超过了20%[1]。糖尿病作为慢性病，其管理关键是“病程控制”，预防糖尿病，更要预防并发症。糖尿病严重影响患者的生活和生命质量，近年来，对糖尿病的防治工作越来越受到重视，各种管理方式运用到糖尿病患者社区管理中，该研究选取 2014年7月—2016年8月期间在某社区服务中心的60例糖尿病患者，实施家庭医生责任制服务管理模式，并结合国外管理经验，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在某社区服务中心收治的120例糖尿病患者，根据患者意愿分为观察组和对照组，每组60例。观察组男29例，女31例，年龄42～75岁，平均年龄（67.2±8.9）岁；对照组男28例，女32例，年龄46～74岁，平均年龄（68.9±7.6）岁。两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 管理模式

2组患者均接受常规降糖治疗，按照医师嘱咐按时服用降糖药物。观察组患者实施家庭医生责任制服务管理模式，具体如下：①家庭医生团队：由全科医师（负责患者的病情评估、药物治疗、双向转诊）、社区护士（负责患者的饮食指导、运动指导、健康教育等）、防保人员（负责患者的检验项目监测及基本信息维护等）3人组成一个团队，与患者家庭签订服务协议，并对患者建立疾病管理档案。②健康教育：社区护士对患者发放糖尿病手册，并积极开展糖尿病的饮食、运动指导和药物治疗教育讲座，以增加患者的糖尿病知识和自我管理能力，有利于患者积极配合治疗，并改掉不良生活习惯，防止并发症的发生[2]。③药物管理：糖尿病患者需长期或终身服药，当前降糖药种类很多，因此，全科医师应根据患者的实际需要对其进行用药指导。严格的血糖控制可能会增加患者低血糖的风险，应遵循积极而稳妥的治疗策略[3]。④心理管理：患者的不良心理因素可以促发或加重糖尿病患者的病情，影响治疗的依从性，护士应积极与患者沟通，帮助患者摆脱不良心理，恢复对抗疾病的信心。同时也要鼓励家属协助患者进行疾病管理，若患者有病情变化随时和医生联系。⑤定期随访：患者每月到社区卫生服务中心进行复查。

1.3 观察指标

在管理前和管理结束时检测2组患者的血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c）、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）和BMI 情况；在管理结束后，采用调查问卷方式对2组患者的糖尿病防治依从性进行调查分析。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件分析数据，患者的BMI、血糖和血脂用（x±s）表示，运用 t 检验，患者糖尿病综合防治依从性用[n（%）]表示，运用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的BMI、血糖和血脂情况对比

观察组患者管理后的BMI（26.12±4.05）kg/m2、空腹血糖（7.42±2.77）mmol/L、餐后2 h 血糖（9.48±3.97）mmol/L、HbA1c（7.55±1.54）%、TG（2.01±0.49）mmol/L、TC（4.86±1.27）mmol/L、LDL-C（3.04±0.52）mmol/L和HDL-C（1.43±0.54）mmol/L与管理前和观察组比较均差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2 组患者糖尿病综合防治依从性比较

观察组患者对糖尿病综合防治的的依从性分别为：医学营养治疗45例（75.0%）、体育锻炼43例（71.7%）、预防感染40例（66.7%）和血糖监测41例（68.3%），对照组分别为：医学营养治疗28例（46.7%）、体育锻炼25例（41.7%）、预防感染23例（38.3%）和血糖监测29例（48.3%），观察组患者糖尿病综合防治的的依从性显著高于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（医学营养治疗χ2=10.108，体育锻炼χ2=10.995，预防感染χ2=9.657，血糖监测χ2=4.937，均P<0.05）。

3 讨论

目前，国内外均积极开展对糖尿病的防治管理工作。如芬兰开展的糖尿病健康管理，通过社区卫生服务组织，以预防为理念来改变社区的自然环境和人们的不良生活习惯，通过健康预防来降低糖尿病[4]。英国通过加强全科医师团队和护士教育培训，以提高医护人员服务能力，有利于糖尿病患者的病情得到有效监测和治疗；并且积极开展糖尿病饮食、运动教育等，增加患者的疾病知识和治疗依从性，从而使患者的生理指标和心理状态都得到有效改善[5]。endprint

家庭医生责任制服务模式是以社区为载体、家庭为单位，通过契约服务的形式为患者提供连续、协调和可及性的服务[6]。家庭医生责任制服务模式采取一对一的形式，可以责任到人、服务到位，提高患者对医生的信任感，有利于患者治疗的依从性。该研究采用这一服务模式，患者的治疗依从性提高，血糖、血脂、BMI都得到明显改善，对社区糖尿病患者发挥了巨大的作用。

综上所述，对社区糖尿病患者实施家庭医生责任制服务模式，可以给糖尿病患者带来方便、有效的疾病控制，提高患者的生活质量，值得大力推广普及。

[参考文献]

[1] Yang W，Lu J，Wang J.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engi J Mad，2010，362（12）：1090-1101.

[2] 王瑞香，马真，郝厚碧. 家庭医生责任制服务模式在社区糖尿病患者中的应用效果分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2014，35（13）：2000-2001.

[3] 徐红雨，赵晓燕，祝丽芳. 上海某社区糖尿病患者管理中应用家庭医生个体化策略的效果[J]. 中华全科医学，2016，14（4）：621-624.

[4] P Puska， J Tuornilehto，N Aulikki，et al.The Norh Karelia Project：20 Year Results and Experiences [M].Helsinki University Printing House，1995.

[5] Maxine Johnson RGN BSc （Hons） MSc.Understanding issues involved in the transfer of diabetes care to general practice： the patient perspective[J].Quality in Primary Care，2006，14：247-252.

[6] 李帥，任菁菁.糖尿病慢性并发症社区管理现况与探索[J]. 中华全科医师杂志，2017，16（8）：579-582.endprint