不同呼吸训练方式对脑卒中患者的应用研究进展

李琳琳，郝世杰，王万宏，徐朦婷，娄天伟，邹建鹏，毕鸿雁

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

我国脑卒中发病率约109／10万人～216／10万人，患病率约717／10万人 ～745／10万人，死亡率约 115／10万人 ～141／10万人，呈现高发病率和高死亡率的特点［1］。脑卒中亦是目前世界范围内致残率较高的疾病之一，据不完全统计显示伴有永久性残疾的约占脑卒中患者的1／3。然而，脑卒中患者不仅存在肢体活动方面的缺陷，肺功能也会减弱，导致胸廓活动度受限以及呼吸肌肌力降低，但肺功能康复并未收到重视［2］。脑卒中患者由于中枢神经系统损伤，同时伴有神经-内分泌-免疫系统调节功能失衡，导致免疫力降低以及脑卒中患者由于年龄较大或长期卧床而导致肺通气和换气功能降低，最终均会影响呼吸能力，降低肺功能［3-4］。脑卒中患者呼吸能力降低，有效咳嗽能力降低，一定程度上增加了其患有肺部感染的几率，从而延长患者住院时间，增加患者负担，不利于患者肢体康复和肺康复的进行［5］。因此，通过不同的呼吸训练方法对改善脑卒中后患者的肺部功能至关重要。现对常用的呼吸训练方法进行综述，报告如下。

1 脑卒中患者肺康复的必要性

Messaggi通过对脑卒中患者的临床研究发现，吸气肌受损占患者89.0%、呼气肌受损占患者82.6%，可加强呼吸肌训练，提高呼吸肌肌力［6］。脑卒中是一种严重的心脑血管疾病，由于各种原因导致脑动脉血管狭窄、闭塞或破裂，导致血液不能流入大脑，营养脑部组织，从而导致其损伤的疾病。脑卒中能不同程度的影响患者呼吸中枢或运动通路，使其出现呼吸功能障碍，从而进一步增加患者肺部感染率［7］。肺部感染又是脑卒中最常见的并发症之一，严重影响患者康复进程［8-9］。所以，对脑卒中患者进行有效的肺康复干预，以降低其肺部感染的发生率，具有非常重要的临床意义［10-11］。

2 脑卒中患者肺康复的现状

目前临床工作中，主要对脑卒中患者的肢体运动功能进行康复锻炼，对于其呼吸能力的康复训练相对较少，与此同时，关于呼吸功能训练对脑卒中患者是否有益仍存在争议。先前有相关研究指出，呼吸功能训练对脑卒中患者作用并不明显，对患者整体健康没有促进作用［12］。近年来逐渐有研究发现，大多数脑卒中患者在长期卧床期间，需要进行机械通气，此时患者的肺功能处于相对较差的状态，同时患者的摄氧能力减弱，是引发多种并发症的危险因素［13］。因此，相对于脑卒中患者的肢体功能训练，呼吸功能训练也是十分必要的，可明显加快患者的康复进程。

3 脑卒中患者不同呼吸训练临床应用的介绍

目前主要通过腹式呼吸、缩唇呼吸以及阻力训练来增强呼气肌或肌力吸气肌，进而改善患者的最大呼气压和最大吸气压，提高患者的呼吸肌耐力，但大多时候呼吸肌训练仅作为辅助锻炼方法，单独训练效果并不明显［14］。吴红琴等将纳入标准的120例脑卒中患者随机分为训练组和对照组，每组60例，对照组给予常规康复治疗，训练组在常规康复治疗的基础上进行呼吸训练器训练［15］。治疗1个月后结果发现，训练组FVC、FEV、PaO2、ADL评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组的PaCO2低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。利用呼吸训练器联合康复训练可以改善脑卒中患者肺功能。为提高临床疗效，工作中对脑卒中患者常用腹式、胸式呼吸训练，训练前，先对其进行宣教，让患者了解呼吸的重要性，熟悉操作步骤及注意事项［16］。我们使用POWER breathe K5阈值压力负荷训练器进行吸气肌肌力训练（IMT）。训练前先授予患者正确的腹式呼吸模式，使其吸气时腹部鼓起，吐气时腹部收缩下降。训练时使用鼻夹，防止鼻子吸气影响结果，用嘴吸气，每次吸气到预定负荷时保持5s，然后将口嘴移开进行缓慢吐气，每次训练需要进行最大吸气30次。腹式呼吸：患者仰卧位，双膝微屈，嘱其鼻子吸气，双肩放松，吸气时腹部缓缓鼓起，最大吸气末屏气3 s，然后嘴成吹口哨样状缓缓吐气，吸气时间比呼气时间为1：2。胸式呼吸：双手置于患者两侧下段肋骨，先进行吐气，吐气时双手施加顺应肋骨回缩的力，吸气时双手施加抵抗肋骨收缩的力，施力大小因人而异，以患者稍费力完成下端肋骨开合为佳。呼吸训练可改善早期脑卒中患者的肺功能及运动耐量等指标并且腹式呼吸训练优于对胸式呼吸训练组对患者的作用。不论采取何种呼吸训练方式，训练期间要对患者的生理指标进行实时监测，尽可能降低其训练风险。

4 脑卒中患者进行呼吸训练的临床价值

所有的呼吸训练方法均是为了提高呼吸肌功能，特别是膈肌力量，通过改变呼吸模式，提高呼吸效率，达到改善肺功能的目的，与此同时，呼吸训练可通过调节免疫系统增强体质，提高免疫。相关临床研究发现，呼吸训练能不同程度的促进肺泡扩张，增加气道直径，增大机体通气量，有助于改善集体的灌注、通气关系［17］。马頔等将58例脑卒中患者，分为训练组33例和对照组25例，对照组给予常规康复，观察组在常规康复的基础上进行呼吸训练。12周训练后，结果发现观察组的 FVC、FEV1／FVC、PEF、PaO2、SpO2、简式 Fugl-Meyer运动功能评定、Barthel指、ADL能力评定、健康调查简、生存质量评定均优于对照组 ，差异具有统计学意义（P＜0.05）［18］。即呼吸训练联合常规康复训练可有效改善偏瘫患者的呼吸能力、运动功能、日常生活能力以及生活质量，可作为干预手段广泛应用于临床。此外，对脑卒中患者进行呼吸训练，不仅能增强呼吸肌肌力，也能增强其咳嗽能力，有利于痰液的排出，从而降低肺部感染的可能性。也有报道称，节律性的呼吸训练有助于改善机体对大脑的供氧能力，缓解神经中枢的过度兴奋，有助于调节机体的免疫机制［19］。孙瑞等临床研究发现3个月训练后腹式呼吸训练组在 FVC、FEV1、FEV1／FVC、静息血氧饱和度均较对照组提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）［20］，训练组的气道峰压、吸压力、气道阻力及平均气道压均较对照组有不同程度下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。近几年来有研究证明阈值压力负荷呼吸肌训练可提高脑卒中患者呼吸肌力量、耐力，改善肺功能，减少肺部感染并改善肺功能［21-23］。有研究证明吸气肌训练主要是通过提高吸气肌（膈肌）以及辅助吸气肌（肋间肌）的力量，推迟和降低了运动时吸气肌（膈肌）疲劳发生的时间和程度，进而使呼吸能力得以改善和提高，最终改善呼吸功能［24-26］。呼吸训练后脑卒中患者不仅膈肌功能得到强化，其呼吸和运动能力均得到不同程度的提高。有助于缓解膈肌疲劳，增强机体机能［20］。李浅峰选取84例早期脑卒中患者为研究对象［27］，随机分为对照组、胸式呼吸训练组、腹式呼吸训练组各28例，12周训练后，胸式呼吸训练组和腹式呼吸训练的用力肺活量、用力呼气25%肺活量时流速、用力呼气50%肺活量时流速、最大通气量百分、血氧饱和度动脉血氧分压运动中最大摄氧量均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且上述指标中腹式呼吸训练均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹式呼吸相比胸式呼吸可以更具有针对性的增加膈肌位移，增强膈肌能力，增大无效腔的利用率，改善肺功能［28］。任明霞等临床研究发现，呼吸训练不仅可以改善脑卒中患者的吞咽功能，降低误吸率，还能调整呼吸频率，提高呼吸效率，最终增强呼吸能力，改善肺功能［29］。

因此，脑卒中患者进行肢体训练的同时也应进行肺功能训练，通过增强呼吸肌力量，增大通气量，增强咳嗽能力，提高呼吸能力以及运动能力，进而促进脑卒中患者的全面康复。但是呼吸训练对脑卒中患者的影响大多都是临床研究，基础实验较少，对于生理学解释较少，希望以后可加大该方面的基础研究。

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