60例直肠癌术后患者肠外营养治疗及护理体会

于洪燕 刘亚男

直肠癌是指位于齿状线至直肠乙状结肠交界处间的一种临床常见恶性肿瘤，病因尚不明确，与环境、饮食及遗传等多种因素相关，发病率呈逐年增长趋势[1]。目前临床上主要采用腹腔镜下直肠癌根治术治疗，但不可避免会对患者造成一定损伤，且由于其解剖位置复杂，深入盆腔，手术较难彻底清除癌细胞，术后复发风险较高，患者预后差[2]。有研究显示[3]，术后加强肠外营养干预可以显著改善患者预后恢复，本文以60例行腹腔镜下直肠癌根治术治疗的直肠癌患者为研究对象，分析总结直肠癌患者术后肠外营养干预方法和护理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年11月—2016年11月于我科行腹腔镜下直肠癌根治术治疗的直肠癌患者临床病例，排除严重心肝肾功能不全者、手术禁忌者、精神疾病患者后共计60例患者纳入本次研究。其中男31例，女29例，年龄41～73岁，平均(53.10±8.22)岁。本研究经我院伦理委员会通过，患者均知晓实验，自愿签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 配置的环境要求及准备 配置室地面、台面每日使用含氯消毒液擦拭两次，配置室空气紫外线消毒1 h/次，2次/d。配置人员双人核对好药物，按无菌要求做好个人和物品的准备。

1.2.2 配制营养液 营养液的成分：葡萄糖、氨基酸、维生素、胰岛素、电解质、脂肪乳、微量元素。根据不同患者的体重、营养情况和出入量情况确定营养液的具体配置量。将选用的营养液成分按下列配置顺序混入3L袋中一次性配置完成，混合后全天匀速输入。配置顺序：①在葡萄糖中加入胰岛素、电解质、水溶性维生素，氨基酸中加入微量元素和磷盐；②在脂肪乳剂中加入脂溶性维生素；③在3L袋中加入①步骤中的葡萄糖和氨基酸，肉眼检查有无沉淀；④将②步骤所得脂肪乳剂混入3L袋，混合均匀；⑤尽量排尽3L袋内气体，贴好标签，置入无菌盘内备用。

1.2.3 心理护理 由于患者刚进行完手术，活动受限、术后伤口疼痛、输液时间较长，导致患者易产生焦虑、烦躁等负面情绪，影响患者术后恢复。护理人员应定期巡视病房，积极主动与患者交流，向患者耐心介绍疾病相关知识和术后护理常识，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除患者负面情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合护理治疗。

1.2.4 输液管道的护理 直肠癌根治术患者返回病房后，观察患者锁骨下静脉穿刺点有无渗漏和皮下气肿(或血肿)，患者有无呼吸困难、胸闷等现象，借此来判断手术过程中插管是否对患者胸膜造成了损伤。仔细固定患者静脉导管，防止导管移位。术后立即将中心静脉导管连接无针输液接头，再连接输液器，防止输液器与中心静脉导管脱落而发现不及时导致出血，造成患者和家属的恐慌，也可防止使用头皮针造成的针刺伤发生。术后第2 d将原有透明敷料揭去，先后使用75%酒精和安多福皮肤消毒剂沿穿刺点中心(直径>15 cm)做环状消毒，顺时针逆时针连续消毒各三次，待消毒液风干后，使用防水透气的透明敷料覆盖穿刺点和部分导管，最后在皮肤与透明敷料交界处做加强固定。如无敷料松脱、汗湿、污染等现象产生，每间隔7 d更换一次导管敷料。更换敷料时注意观察患者穿刺点皮肤周围有无红肿、压痛和分泌物产生，仔细检查固定导管的缝线有无松脱。导管位置放置合理，妥善固定后静脉输注营养液。输注结束后使用20 ml生理盐水脉冲式冲洗导管，将肝素钠封管液(500U:5ml)静脉推入导管，以降低中心静脉导管堵塞风险。

1.2.5 营养液输注的注意事项 因营养液浓度较高，且每日输注时间较长，外周静脉留置针易导致静脉炎和药物渗漏现象的产生，因此我院术后病人多采用中心静脉导管输注，手术过程中留置锁骨下静脉穿刺导管用于术中监测中心静脉压，术后可使用此静脉通道输注营养液。营养液现用现配，配置后室温下24小时内需输入完毕，输注速度根据患者年龄、心功能、输液量和患者的病情情况差异选择，输注速度过快可诱发心脏衰竭和肺水肿，输注速度过慢可导致导管堵塞、营养液过期和静脉营养输注量不能满足机体需求量等情况。针对心功能不全和老年患者使用调速器调节营养液输注速度，降低并发症产生风险。

1.2.6 营养液输注期间的观察和护理 每间隔2～3 d监测1次患者血液分析和生化指标，根据监测结果调整营养液成分的比例。输注过程中护理人员加强巡视，时刻保持输液通畅，避免导管受压、打折影响输液通畅。固定输液器，防止输液器与导管脱开导致血液回流，导管堵塞。做好患者及家属的健康宣教，讲解在滴注营养袋过程中需监测血糖变化，同时每次巡房时摇匀三升袋，避免三升袋静置过久，出现胰岛素吸附，3L袋内上下胰岛素浓度不均衡，导致血糖过高或过低。告诫患者和家属不要将3L袋和墨菲式壶倒置，避免空气栓塞。输注过程中避免阳关直射，护理人员时刻观察患者有无心慌、胸闷和头晕等不良反应，严密监测并记录患者各项生命体征的变化。

1.2.7 拔管护理 当患者经口腔进食可以满足机体需求量，且无任何不良反应时可考虑停止营养液的输注，拔除中心静脉导管。拔管时按照更换敷料时消毒方式消毒穿刺点和周围皮肤，无菌剪刀剪断缝线，再次消毒，按压穿刺点，嘱患者进行屏气，拔出中心静脉导管，持续按压穿刺点5 min，纱块覆盖24 h，避免沾湿，如有污染，及时更换纱块防止感染。

1.2.8 运动指导 术后第1 d指导患者进行肢体运动，防止静脉血栓。可适当摇高床头协助患者翻身，指导患者在可忍受疼痛范围内进行床上运动，促进胃肠功能的恢复。下床前做好跌倒评分及预防工作。

1.3 统计学分析

选用统计学软件SPSS19.0处理数据，手术前后体重以表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者中仅1例(1.67%)导管相关性血流感染发生，经对症治疗后痊愈，无空气栓塞、代谢紊乱等肠外营养并发症产生，所有患者伤口均顺利愈合，7～10 d后成功拆线，无吻合口漏、伤口裂开等术后并发症产生。术前体重(62.83±6.97)kg与术后体重(60.99±6.89)kg比较，差异无统计学意义(t=1.454,P=0.149)。

3 讨论

直肠癌是一种临床常见消化道恶性肿瘤，发病率较高，早期治疗可治愈，但由于其症状与痔疮极为相似，临床易误诊，延误治疗，导致患者确诊后5年生存率较低，病死率较高[4-6]。外科手术治疗是临床治疗直肠癌的首选方式，但由于直肠癌患者普遍年龄较高，身体机能退化严重，免疫功能下降，能量摄入减少，代谢紊乱，且多合并高血压、糖尿病等基础病症，易导致术后伤口愈合不良、感染风险增加、胃肠道排空缓慢等多种术后并发症，降低手术安全性，影响患者术后恢复[7-9]。同时由于直肠癌患者胃肠功能受损，对蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入含量不足，常伴有不同程度的营养不良，机体营养被大量消耗，没有及时补充，再加上手术创伤，机体炎症反应导致患者分解代谢增加和负氮平衡，进一步加重患者营养不良，增加术后并发症产生风险。有研究指出[10-11]，直肠癌患者术后机体处于高分解代谢和负氮平衡状态下，免疫功能下降，营养不良现象长期得不到改善且持续恶化，可导致患者生活质量下降，病死率增加。虽然快速康复理念正在逐步推广，许多快速康复病房术后鼓励病人较早进食，也有研究说明快速康复外科能缩短肠外营养时间[12]，但目前快速康复病房还没有全面推开，术后仍以静脉营养为主，因此术后进行肠外营养干预护理对维持机体稳定具有重要作用。

本研究对60例行腹腔镜下直肠癌根治术患者采取术后肠外营养干预护理，所有患者伤口愈合情况均较好，术后并发症产生风险较低，手术前后体重比较无显著差异(P>0.05)，说明应用肠外营养干预可以有效满足患者术后营养需求量。静脉营养液配制过程中必须遵循无菌操作，有条件的医院应启用静脉配置中心专门配制静脉营养液。静脉配置中心比普通病房配置室更符合无菌操作条件，同时静配中心配置人员更专业化，在配置过程中能够有效的减少静脉营养液污染的机会。我院自2016年初个别科室试点静脉营养液集中配置，2016年中已全面开展静配中心集中配置、配送工作，减少了病房护士的工作强度，使护士能有更多时间、更好地为患者提供护理服务，降低护理不良时间产生风险。营养液输注过程中时刻严密监测患者病情变化和不良反应，特别是在输注营养液的最后阶段，因直肠癌术后病人补液量较多，营养液一般要输注到下半夜才结束。我们在监测患者血糖时发现，在营养液快输注快结束时患者血糖比早期输注时血糖显著较低，所以临床护理工作中要警惕低血糖的发生。

综上所述，直肠癌患者术后进行肠外营养干预可以有效促进患者术后恢复，减少因营养不良导致的并发症发生风险，而细致规范的全程护理是保证肠外营养有效发挥作用的关键。

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