“场域-惯习”视角下的公立医院管理文化“五重五轻”及构建思路分析

袁 权 彭 玮

任何一个社会群体, 都有属于自己的文化, 都有群体成员共同拥有和信奉的价值观[1]。医院文化贯穿于医院各类业务活动与运营管理的每个过程和环节中，体现在不同岗位要求和行为规范上，渗透于以资源配置、绩效考核、价值认定等为核心要素的价值体系内[2]。医院管理文化即是在这样的价值体系内由特定的政治、经济、文化、体制交织影响下形成的管理形态和模式。对公立医院管理文化的研究，就是探讨公立医院中管理的理念和方式在组织目标实现的过程中，以何种形式作用于管理实践。掌握公立医院管理文化特性，对厘清管理体制改革思路、革除管理机制弊端、推动医院先进文化建设具有重要意义。笔者现从“场域—惯习”的角度对这一主题进行探讨。

1 医院管理文化基本内涵

关于管理文化的内涵，彼得·德鲁克指出“因为管理涉及人们在共同事业中的整合问题，所以它是被深深植根于文化之中。管理者所做的工作内容在不同国家都是完全一样，但是工作方式却千差万别”[3]。医院管理文化是在医院的管理实践中，在医疗行业管理规律的影响下，由医院工作者在管理实践中创造和形成的，具体是以管理者管理理念、运行管理制度及实践中的管理行为为基础形成的文化形态，包括精神和制度两种。精神形态是管理者在管理中所天然遵循的管理哲学和管理思维，直接作用于具体的管理实践中，以内显的形式存在。制度形态是医院管理中各种规章制度的集合，是全体工作者共同遵守的办事规程或行动准则，制度的规范引导医院发展、建设和管理设计等层面。管理文化不仅影响工作者的价值标准、行为方式，还直接影响和作用于医院风气、人文环境等方面。

2 布迪厄的“场域-惯习”理论

当代法国著名学者布迪厄用“场域-惯习”来解释个体和机构在某种独特的社会背景中的行为与实践。一个场域可以被定义为在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型。“场域”是一种相对独立性的社会空间，每一个场域都具有自身的逻辑、规则和常规，不同的场域具有不同的逻辑和必然性，“场域”确定了客观的关系网络，而“惯习”则是场域中属于自身的性情倾向系统，没有孤立存在的惯习，只有与特定场域相关的惯习。在特定场域中，惯习通过个人和组织的行为影响实践。惯习具有集体性，“属于同一个阶级的许多人的惯习具有结构上的亲和，无需借助任何集体性的意图或是自觉意识，便能产生出客观上步调一致、方向统一的实践活动来。”[4]惯习是经验的固化，作为一种客观力量对个体发生作用，成为行动者的社会行为、生存方式、生活模式、行为策略等强有力的的生成机制。

我国公立医院的建立与发展是与国家经济政治体制的发展互相融合的，公立医院由政府出资建设，政府是公立医院的实际控制方，公立医院与政府行政机关具有天然的亲和。公立医院管理机制、管理模式、组织架构等比照国家行政机关的结构与模式来运行和建构，这就是我国公立医院所处的“场域”。基于此，公立医院的管理文化就自觉地体现出这一场域特色的惯习，这也是由其内在本体所决定的。对管理文化的特性理解需要从这一框架下进行诠释。

3 行政机制下的公立医院管理特征

即便从长期来看，公立医院去行政化的目标已是刻不容缓，但当下仍然面临取消公立医院行政级别难、去行政化缺乏动力、行政部门权力下放困难、实现政府购买现实困境等诸多困难。所以，目前我国公立医院的基本管理模式、体制构成、运作与政府行政机关基本相同，而且很长一段时间里，恐怕仍然是呈现这样一种状况。基于这一“场域”下的公立医院，在具体实践中，主要表现出“外部行政管理化”和“内部管理行政化”。从外部看公立医院接受政府出资建设，政府为医院制定了严格的规章和程序，政府管控包括功能定位、资金使用、机构设置、人事制度、职称评定，再到绩效制度，薪酬待遇等，医院事实上的自主空间十分有限。

内部管理看，公立医院的内部管理和控制自觉地体现出行政机关管理特征，这一“惯习”外显于机构设置、运行方式、用人制度、治理结构[5]等具体实践。

3.1 从机构设置看，公立医院机构设置自上而下，层级分明，有明显科层化特征。机构规模庞大，冗员繁多，效率不高的“大机关、小部门”特点明显，体现了深刻的政府机构行政体制烙印。

3.2 从运行方式看，公立医院日常工作开展依托领导核心，强化执行力，遵循科层制模式，照章办事，等级服从，自上而下执行指令，实现组织目标。

3.3 从用人制度看，公立医院员工属于事业单位编制，全员聘用和岗位管理尚处于起步阶段，传统的人事管理职能发挥着主要作用，医院职工“国家人”的身份和理念都没有改变，在人才培养、晋升奖励、福利分配、退休安置上的行政色彩十分明显。

3.4 从治理结构上看，各级卫生行政主管部门是事实上的医院指挥员和决策者，从医院主要负责人到重要干部任免，从薪酬政策制定到医疗服务价格确定，都或多或少体现着行政部门的权力意志，从利益角度出发，一个“行政化”的医院是政府不愿意割舍的。在缺乏政府顶层设计并全力推进的情况下，“管办难分离”是公立医院发展的现状。

4 场域-惯习视角下的公立医院管理文化特性

场域形塑了惯习，惯习成了某个场域固有的必然属性体现的产物。从实践来看，在我国公立医院“去行政化”目标及其路径尚未明晰之前，身在其中的公立医院，很难突破这一场域带来的束缚，公立医院管理文化也将长期体现出这样一种惯习的特性。

4.1 重执行轻效率

执行力强与效率的低下，看似一对矛盾的名词，在公立医院的管理文化中却同时体现出来。这里的执行力，是指向上的承接，以及将这种由上而下的指令和任务转化或体现在具体工作的能力。从这一方面看，由于公立医院所处的行政场域通过关系网络发挥出强大向心力，公立医院为满足上级组织需求，执行力可以达到很高程度。但从管理学角度来讲，效率是指在特定时间内，组织的各种投入与产出之间的比率关系。效率与投入成反比，与产出成正比。公立医院提供的医疗公共服务需考虑所提供的产品或服务是否能够满足利益关系人的不同偏好，公立医院效率的高低不仅仅取决于投入的高低，更取决于投入的产出情况，是否改善了内部和外部不同利益群体的现状。由于公立医院典型行政化倾向，层级多，金字塔组织结构固化，来自塔尖的指令一方面无法有效保证是在精确采集基层的实际情况上做出的，另一方面经过层层向下贯彻，亦无法确保指令落实情况体现顶层设计初衷，与基层实际相符，满足基层需求，对效率的追求难以成为政策制定方与执行方所首要考量的因素，效率跟执行力之间存在现实矛盾。

4.2 重制度建设轻人本主义

公立医院作为知识分子集聚、技术化要素汇集的事业单位，在推动人才队伍建设、拓展先进技术空间上似乎应与严苛的行政规制、科层控制格格不入，但事实是，作为行政化管理下的组织，其本身天然就带有制度化治理的浓郁色彩。从医疗技术的引进到人才晋升的通道，从财务制度的建设到科研项目的资源分配，在行政主管部门的管理与掌控下，医院建立了一整套，而且还在不断修订完善中的制度规章，这其中的内核本质仍旧是公立医院的主导权问题，主管部门必须通过严格的制度建设并推动制度落地，才能对公立医院实施有效的管理，公立医院的运作必须在既定的制度中推进，还需要随时面临各类依据制度开展的检查。而在这一制度管理的“藩篱”下，以人为本理念与规约化的制度之间形成了悖论，松散的、柔性、弹性、理性的人本主义理念的发挥空间不大，任何一种制度设计上的松动，都需要医院与主管部门之间的沟通，试图从主管部门手中拿走权力难度可想而知，而政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力[6]，人本主义的建设难以突破。即便是公立医院管理者试图平衡制度建设与人本主义的关系，也往往会在制度管理的实践中感到力不从心。

4.3 重经验轻理论

公立医院管理工作在行政机制的运作模式下，往往经历成熟的实践，形成一套缜密的工作体系，该体系依托教训和隐形知识的积累，形成经验集合。在此体系中的管理者可以按照既定的计划甚至模板推进工作，管理者往往重视“如何做”，对背后蕴含的深层机理和规律无需了解太多。从运作模式的效率看，这一依赖于经验的工作模式的确对以实务为导向的具体工作产生了指导意义，在实践中回避或减少了风险的发生概率，因此也为公立医院管理者所乐于接受。而理论本身并非简单地对实践工作中实际发生事件综合阐述，并不能为实践工作的管理者提供完整行动模板或标准，它的作用在于使得人们理解实践工作中各种要素的相互关系，引导具有导向性的实践工作。从实际看试图找到与实践无缝对接的理论体系不是一件容易的事情，理论本身也存在“非事实”和“空谈”的风险。要在快速发展与不断推进的医院管理工作中解决现实和眼前的问题，理论研究让位于经验似乎成了更“理性”的选择。

4.4 重稳定轻创新

典型的行政体制运行模式下，金字塔形组织结构相对固化，制度变动缓慢，体制革新速度慢。公立医院由政府出资建立，其发展受到政府和政策管控，作为管理方，政府和行政机构需要处理大量来自各方面的信息和要素，并对这些信息和要素进行整合和甄别，在此基础上进行处理，形成制度成果，再按层级逐步分配部署到公立医院。在这种金字塔式的组织结构中，进行信息和指令的流转，需要时间的积累和管理实践的沉淀，可塑性较低，政策强调稳定性和连贯性，而创新的、不断变化的管理文化的目的在于加快信息流速率，快速适应市场变化的需要，与扁平化组织结构天然契合，在金字塔形组织结构中则难以适应。因此，政策制定方往往自觉追求制定出稳妥的政策指令，公立医院也追求执行中的稳定导向，创新自然也成为次要的管理解决方案。

4.5 重和谐轻竞争

富含中国传统的集体伦理观，是行政体制下管理文化的重要特征。在个人与集体的观念方面，讲求群体和谐，个人限制欲望，克服个人主义，发挥集体观念，这是维系群体管理秩序的规则，也以此培育出和谐、富有人情味的团队。处于此场域中的公立医院，在实践过程中，就会自觉地将集体的结构形态理念运用到管理机制上，并按照此逻辑运作，在组织氛围的建设中，注重以和为贵，鼓励团队精神，尊重“长幼与辈分”的存在，在人际关系网络配置中，人与人之间总能找到相对固定的，也都能接受的关系网位置。员工身在体制内，享有事业人的身份，医院成为员工的“港湾”，在传统行政体制下，论资排辈、按部就班的制度文化深入管理文化中，员工无须直面市场挑战，当公平与效率间需要作出选择时，追求效率往往不是第一选择，竞争文化的培育和形成缺少制度土壤，在深化医疗体制改革仍未触及核心的体制机制之前，崇尚竞争的管理理念还无法撼动和谐至上的管理文化。

5 公立医院管理文化的构建思路

5.1 推动公立医院去行政化走向实践，让医院成为管理文化的自我创造者

这也是整个医院管理文化构建的核心思路和中心路径。行政管理部门主动改革政府与公立医院的关系，调整管理思路，对彼此之间的功能和职责进行重新定位，主动放权，实现管办分离。促进医院的管理权、决策权和监督权分开，医院的法人制度不仅仅体现在医疗工作等核心业务中，也体现在管理政策的制定和决策、内部机制体制的设计上。行政部门的主要精力放在对医院发展运行的宏观政策指导中，做好协调员与监管员的工作，把微观管理的权力交还给医院，推动医院主体拥有发展改革的权力，有面向市场争取社会效益和经济效益的权力。从更深一步来看，应该尽快完善公立医院的去行政化路径，医院不再具有固化的行政级别，回归医院本身的社会职责，主管部门通过对管理制度的优化、医疗技术的提升、科研能力的提高等方面作为对医院进行投资和考核的标准。脱离了行政机制桎梏的公立医院，也必将推动内部机制体制的革新，主动拥抱和融入现代管理理念中。

5.2 发挥扁平化组织结构在医院体制机制运行中的作用

扁平化组织结构是通过减少管理层次，压缩职能机构而建立起来的一种紧凑而富有弹性的新型团体组织，具有敏捷、灵活、快速和高效的优点。其通过对管理运作时间的压缩，加速管理效能的提升，从而推动整个组织结构绩效[7]。现代型组织结构应该是由平等的人组成，个人业绩是由对组织的贡献而不是由其地位高低来决定。当前公立医院金字塔式组织结构中管理职能的划分以层级形式存在，具有权威的色彩，组织运作的机械及迟钝不可避免地存在。通过医院内部管理中扁平化组织建立，可以改变以职能管理内容为结构设计的依据，建立起个体和组织更好融合的工作团队，知识、能力成为团队能否良性运作的基础，级别和职务不再是团队运作

效率的主要影响因素，推动管理决策中心下沉，管理工作直接面向基层，面向服务对象，层级组织形态和等级鲜明的等级观念体系被打破，决策民主化程度也随之提高，激励、灵动的管理文化将会得到成长。

5.3 推动以人为本的管理理念建立

以人为本的管理理念其核心是确立人在管理过程中的主导地位，强调把人视为组织管理的核心和重要资源，通过充分调动和发挥员工的积极性、创造性来实现组织目标[8]。具体特征包括：尊重个人是管理的最高宗旨；激发人的潜能是最主要的管理任务；最大限度地调动人的积极性，释放其能量；凝聚人的合力是有效组织的保证。从具体管理方法上看，就是组织关注个体需要和发展，给予个体责任和权力，通过激励使个体的需要得到满足，对工作的满意度得到提高，个体价值在为集体作贡献的过程中得以实现。新形势下的公立医院管理已不能仅依靠单线管理模式，而应该是在全体工作者具有共同的目标、相同的理念、互相尊重的基础上开展的管理。公立医院要在管理实践中注意形成敢于创新、勇于创新、利于创新的用人机制，构建有利于思维创新、管理创新的工作网络，营造尊重创新、鼓励创新、服务创新的良好环境。各项制度、规则的设计务必考虑不同个体人的需求，体现工作者的自我实现需要，特别是在公立医院这样一个知识性员工聚集的组织中，医院管理者必须充分发掘工作者的动力，通过尊重人和激励人的制度设计实现团结和谐的管理局面。

[1] 叶怀凡.论学校管理文化[J].教学与管理,2017(3):5-7.

[2] 沈杏华,郭 迎,马 竞.坚持党建引领 着力打造医院文化的“四个体系”[J].现代医院,2017,17(11):1616-1618,1624.

[3] 王振洪,邵建东,王亚南.高职院校管理文化的“六重六轻”[J].高等工程教育研究,2014(1):136-139.

[4] 皮埃尔·布迪厄,华康德.实践与反思——反思社会学导论[M].北京:中央编译出版社,1998.

[5] 罗中华,云立新,张 维,等.论去行政化与我国公立医院改革[J].中国卫生事业管理,2009(4):250-252.

[6] 万祥波,朱 夫,杨 扬.公立医院去行政化的目标及关键问题和路径[J].中国卫生经济,2014(5): 12-14.

[7] 王 蔷,任庆涛.扁平化组织的组织模式结构[J].经济管理,2004(3):14-17.

[8] 程驰光.人力资本与人本管理理论视角下央行员工培训创新路径选择[J].武汉金融,2009(7):63-664.