脊髓亚急性联合变性的临床特点及早期联合诊断(附18例报告)

杜 娜，毛西京，于挺敏，姚 刚

(吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)是一种维生素B12(VB12)缺乏导致的神经系统变性疾病，目前认为血清VB12水平降低是诊断SCD较有力的依据，但血清VB12缺乏是相对较晚、不灵敏且不确定的实验室指标[1-2]。研究[3-4]显示：血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增加是VB12缺乏的早期标志，推测血清Hcy水平可作为一种诊断SCD的更敏感的实验室指标。近期研究[5]显示:VB12缺乏的另外一个早期标志是平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)增大，MCV 增大可以作为VB12缺乏的间接证据。研究[6-7]表明：神经电生理检查可客观反映SCD的病变部位，可进行定位诊断，在SCD疾病的早期诊断中具有重要价值。 本研究通过对18例SCD患者的临床资料进行回顾性分析， 旨在探讨SCD的临床特点，为SCD的早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年6月—2017年10月在本院神经内科住院的SCD患者。诊断标准[8]：①隐匿性起病，逐渐进展，临床症状和体征表现为脊髓后索、侧索及周围神经受损；② 血清VB12 水平偏低，或用VB12治疗后临床症状有所改善； ③ 影像学检查、腰穿及肌电图检查可排除其他脊髓病或周围神经病变。排除标准：严重肝肾功能不全、严重急性感染患者；非恶性贫血型联合系统变性、多发性硬化等神经系统疾病患者。共纳入SCD 患者18 例，其中男性11例，女性7例，年龄32～70岁，平均年龄(57.1 ±9.34)岁；病程15 d～3年，平均病程9.1个月。病程3个月以内者7例，3个月～1年者8例，1年以上者2例。

1.2 方 法 回顾性分析 SCD 患者的临床资料， 包括详细病史、体格检查、实验室检查(包括血常规、血清VB12和Hcy水平等)、神经电生理检查[包括感觉神经传导速度(SNCV)、运动神经传导速度(MNCV)及体感诱发电位(SEP)]和影像学检查 。

2 结 果

2.1 病 史 既往病史及诱因多样化，包括长期素食者5例，大量饮酒史7例，贫血史3例，慢性胃炎5例，肠部手术史2例，甲状腺功能异常3例，无特殊病史1例。

2.2 临床症状和体征 ①临床症状多以肢体麻木和无力为主，其中肢体麻木者12例，肢体无力者10例，视物模糊者1例，精神异常者4例，尿便障碍者2例。②体征:深浅感觉障碍均可出现，其中末梢型痛觉减退者13例，深感觉障碍者18例； 以轻度运动障碍为主，其中双下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级者16例，Ⅱ-Ⅲ级者2例；本组患者肌张力及腱反射无明显特异性，肌张力增强者5例，腱反射亢进者7例，腱反射减弱者2例，病理征阳性者5例； 共济失调者8例，昂白征阳性者18例。

2.3 实验室检查 就诊前服用VB12者7例，血清VB12水平均正常或升高；VB12水平降低9例(50.0%)，血Hcy升高18例(100%)， MCV升高15例(83.3%)，平均血红蛋白(MCH)升高14例(77.8%)。

2.4 神经电生理检查 18例患者中15例行神经电生理检查均显示异常，其中SNCV减慢15例(100%)，伴MNCV减慢11例(73.3%)，SEP检查异常15例(100%)。1例行视觉诱发电位检查显示异常。

2.5 MRI检查 13例患者行颈椎MRI检查，6例(46.2%)发现颈髓异常信号；8例行胸椎MRI检查，2例(25%)发现胸髓异常信号；7例行腰椎MRI检查，1例(14.3%)发现腰髓异常信号；13例行头部MRI检查，5例(38.5%)发现有脑白质脱髓鞘改变。

2.6 治疗方法和疗效观察 18例患者住院期间首先针对病因治疗，如重度贫血者给予输血及补充铁剂治疗，大量饮酒者戒酒，嘱素食者纠正膳食结构，多食用富含VB族的食物。对肢体瘫痪者给予功能康复锻炼，辅以针灸、理疗等康复疗法，加快肢体功能恢复。在此基础上均给予VB12每日1 000 μg肌肉注射。患者在院期间治疗后均有不同程度的好转。出院后继续给予肌肉注射或口服VB12治疗，部分患者需终生服药， 病程长者遗留不同程度后遗症。

3 讨 论

SCD是与VB12缺乏相关的神经系统疾病，正常人体内VB12完全来源于食物，胃黏膜内因子能促进VB12的吸收，VB12摄取、吸收、结合及转运任一环节出现障碍均可致VB12缺乏。如长期素食、情绪低落均可致VB12摄入不足；长期饮酒所致萎缩性胃炎、胃大部分切除术等均可致内因子不足，从而影响VB12的吸收；目前研究[9]表明：甲状腺激素与VB12间有一定的联系，甲状腺激素过多或缺失均可致胃肠功能紊乱，从而致使VB12的消化吸收障碍。在本组研究中，VB12缺乏原因有吸收不良(13例)、摄入不足(8例)和不明确因素(3例)。

SCD多见于中老年男性，呈亚急性或慢性起病。SCD 的主要病理改变为脊髓侧索及后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成,脑白质病变较少见。因此,严格意义上来说,SCD 是一种无明显髓鞘丢失或局部髓鞘再生的单纯髓鞘溶解性疾病(髓鞘内及间质水肿)[10]。SCD首发症状通常是双足感觉异常,表现为步态不稳，踩棉花感,继之出现双下肢无力、僵硬和动作笨拙,随后出现手指、足趾末端对称性感觉异常。尿失禁等括约肌功能障碍出现在后期。约5%的患者出现视神经病变，可为恶性贫血最早或唯一临床症状，提示大脑白质与视神经广泛受累。部分患者可见淡漠、嗜睡、激惹、抑郁及情绪不稳定等精神症状，严重者可见精神错乱，甚至可发展为痴呆[8]。双下肢振动觉和本体感觉障碍以远端明显,Romberg征阳性,伴感觉性共济失调是本病特征表现。双下肢腱反射增高,当周围神经受累严重时可减低或消失,但 Babinski 征多阳性,部分患者可出现 Lhermitte征[11]。本组18例患者中男性发病率高于女性。18例患者均有不同程度的侧索和(或) 后索损害表现,以下肢损害为主,其中伴精神异常者4例，尿便障碍者2例。

血清VB12水平不能反映组织中VB12真实水平，体内血清VB12水平降低在疾病状态( 如急慢性肝病、各种肿瘤、恶性血液病和肾功能衰竭等) 下及其他因素影响下不能显现出来，仅表现为功能性VB12缺乏[3]。因此,不能单独检测血清VB12水平这一指标而诊断SCD。当体内VB12缺乏时，相应的代谢障碍将表现出高甲基丙二酸(MMA) 和高 Hcy，近期研究发现两者的敏感度高于VB12，检测上述指标可辅助 SCD 早期诊断[3]。但上述2种代谢产物也会受到一些因素影响，如肾功能减退时可检测到血清 MMA 水平升高[5]；Hcy水平受影响因素更多，除VB12缺乏外，叶酸或VB6 缺乏、肾功能障碍、甲状腺功能减退等均可引起血浆Hcy水平升高，故应综合判断。SCD 患者多伴有大细胞贫血，原因是SCD 患者VB12和叶酸缺乏，DNA 复制障碍，细胞质复制却不能分裂，从而导致细胞体积增大。研究[12-13]表明：MCV升高可作为VB12缺乏的诊断标准之一。血常规检验中的 MCV 及红细胞分布宽度可作为反映外周血红细胞体积异质性的指标，可在一定程度上反映机体内VB12的代谢状况，MCH 可作为 SCD的亚临床表现，而大多数医生只关注血红蛋白结果，忽视MCV和MCH的重要性，当检测MCV≥130 fL时，则几乎肯定存在VB12缺乏[12]，MCV 和 MCH水平升高对 SCD 早期诊断具有一定价值[14-15]。在本研究中，检测前服用VB12者7例，检测VB12水平正常或升高；VB12降低者占50.0%，进一步证实并非所有SCD患者VB12水平均降低。Hcy水平升高者占100%，MCV升高者15例(83.3%)，MCH水平升高者14例(77.8%)，与李楠等[4]报道相一致，应用VB12治疗后均有不同程度好转，印证了 SCD 的诊断。

SCD 典型的MRI表现为脊髓侧索和后索T2像高信号,颈髓及上段胸髓最常受累,很少发生于脑干[16]。矢状位上可见病灶位于脊髓后部,成条形,在横轴位可见病灶双侧对称，双侧对称，呈“倒V字”征。有关SCD 在 MRI上病灶出现率的报道[17]结果不一,为36.7%～100%，本组患者为34.1%。另外,头部MRI弥散成像可检测到大脑白质微结构的变化，并认为这种变化与认知功能有关[18]。本研究13例患者行头部MRI检查，5例(38.5%)患者发现有脑白质脱髓鞘改变。

神经电生理检查可较早发现神经组织的功能改变，在SCD病变部位的诊断中起主要作用。肌电图可见患者感觉和(或)运动传导速度减慢，说明周围神经多定位在髓鞘；SEP异常表明病变主要在后索；运动诱发电位异常可以判断皮质脊髓束的传导障碍；视觉诱发电位可提示视觉通路是否传导异常，且其出现可早于症状。研究[19]显示：神经电生理检查在SCD的诊断中异常率高于MRI,提示神经电生理检查有利于早期发现SCD亚临床病变，并能确定具有不典型临床表现患者的病变部位和性质。研究[20]表明：神经电生理检查也用于评估SCD的治疗效果。本组15例患者接受神经电生理学检查均显示异常，表明神经电生理检查在早期诊断SCD中具有重要意义。

综上所述，SCD起病隐匿，缺乏特征性症状和体征，容易误诊或漏诊，早期诊断和治疗对患者神经功能恢复具有重要意义。血清VB12并非诊断SCD的金标准，与Hcy、MCV和MCH联合检测能较好地反映血液中VB12的真实水平，神经电生理检查更有助于早期发现亚临床病变，并确定不具有典型临床表现SCD患者的病变部位和性质，有利于SCD的早期诊断。