调肝法治疗高血压病经验浅谈

★ 钱旻（南京中医药大学附属常州市中医医院 江苏 常州 213000）

原发性高血压病主要表现为体循环压力升高，容易引起脑卒中、冠心病、心肌梗塞等心脑血管疾病，严重威胁着人类健康［1］。其病因病机较为复杂，涉及多个方面。项成刚等［2］认为虚、火、风、痰、气、瘀等均可引起血压升高；邓旭光等［3］将该病病机概括为阴阳失调、痰瘀阻滞；叶琳等［4］认为肾阴亏虚于下，肝阳亢盛于上亦可发为本病。笔者认为：中医将其归于“头痛、眩晕”等范畴。所谓：“喜怒忧思，致脏气不行……亦令人眩晕呕吐。”《千金方》［5］也指出：“肝厥头痛……上亢头脑也”。周发祥教授［6］通过总结自身多年的临床经验发现，高血压的病因病机应当注重“郁”。肝气失于疏泄，气机运行不畅，脏腑功能失调会导致血压升高，故肝是高血压病的发病枢纽，调肝自然而然就成了治疗高血压病的重要手段。笔者在临床诊疗过程中运用调肝法治疗高血压病收效明显，现将自己的治疗经验分述于下。

1 疏肝解郁

肝脏，又名“刚脏”，其性主动、主升，喜条达而恶抑郁。肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳，肝脏对于全身气机调节、精神情志舒畅都有重要影响。若患者情志不畅，精神紧张，肝气郁结，气机失和，久郁向上冲逆则会发为高血压。

根据笔者的临床经验，本证临床常表现为：头晕头痛、急躁易怒、胁肋胀痛、善太息等肝气郁结的症状，这是肝气郁结，气血运行不畅，向上冲逆清窍所致，临床多见于高血压1级及2级患者，一般病程较短，血压控制不佳，多无心脑肾等器质性病变。临床上患者自服依那普利、氨氯地平等药可使血压降至正常水平，但是症状改善并不明显，血压易出现波动。笔者认为：本证多属于实证，虚证较少，临床治疗当以疏肝行气为主，配以行血通脉，调和气血，方选柴胡疏肝散加减。

2 清肝泻火

《引经证医》［7］云：“火有炎上之性，故皆见于上部也”。患者或气机不畅，久郁化火，或情志过极化火，导致肝经火热炽盛，“气逆冲上”，发为本病。临床可见血压升高、头痛、眩晕、面红目赤、心烦易怒、口干苦、大便干结、舌质红苔黄脉数等症状。

笔者认为：火为阳邪，其性炎上。火邪致病可有内外之分，或外感温热之邪发为本病，或因脏腑阴阳盛衰发为本病。火热之邪伤及机体，多燔灼肝经，上达头目等部位，进而发为血压升高。在临床治疗方面，当以清肝泻火为主，方选龙胆泻肝汤加减。

3 滋阴潜阳

肝肾阴亏，阴不制阳，则见阳亢于上、阴亏于下。肝阳亢盛，制约不及，风阳上扰，闭阻清窍，肝风内动，发为本病。临床可见头晕头昏、耳鸣、口干、潮热盗汗、手足心热、胁肋隐痛、腰膝酸软、舌红少苔等症状。

笔者认为，肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源。若情志失调，气机不畅郁而化火，灼伤肝阴，或者劳累纵欲过度，伤及肾水，导致肝肾阴亏，阴虚阳亢于上，均可见血压升高。本证患者多为高血压2级或3级，病程较长，平日服用降压药，血压大致处于稳定状态，部分合并糖尿病、冠心病等并发症。对于肝阳上亢为主者，笔者多选天麻钩藤饮加减；对于肝阳亢盛、肾阴亏虚兼见者，可选镇肝熄风汤加减；对于肾阴亏虚为主者，笔者喜用三甲复脉汤加减。

4 益气养肝

患者年老久病体虚，脾胃失健，气血生化不足，肝血亏虚不能上荣于头面，脑络失于濡养，故见本病。该证患者常常兼见气血两虚的症状，临床可表现为眩晕、视物不清、唇甲色淡、神疲乏力、自汗、舌淡红苔薄白脉细弱等症状，妇女亦可见月经量少色淡，甚至经闭等症状。

就老年性高血压而言，笔者根据多年临床经验发现：此类高血压最多见的发病类型和致病原因在于“肝肾亏虚”，而致病之邪多为“痰浊”。随着患者年龄的增长，其肝肾之气日益亏虚，肾为先天之本，人体根基不稳，易出现虚阳浮越等证，进而诱发心脑血管疾病。此外，肝脏的疏泄功能对于机体气血津液的正常运行十分重要，肝肾亏虚，易生血瘀、痰浊等病理产物，加重病情。因此，对于此证患者，笔者临床治疗多以健脾养肝、益气养血为主，方选归脾汤加减。

5 验案举隅

5.1 肝火上炎证 患者黄某，44岁，2017年11月8日初诊，患者5年前无明显诱因出现头晕，至社区医院测血压160/100mmHg，后多次非同日测血压均大于140/90mmHg，最高达180/100mmHg，诊断为高血压3级，长期口服“拜新同30mg qd、缬沙坦80mg qd”，血压控制不详。近10日自觉头晕加重，伴行走欠稳，遂于我院就诊。刻下：患者头晕，行走欠稳，急躁易怒，面红目赤，口干口苦，纳可，夜寐欠安，二便调，舌红，苔黄，脉弦。查体：血压：160/90mmHg。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕病。西医予控制血压、抗血小板聚集等治疗。中医予清肝泻火治疗为主，拟方如下：焦山栀15g，淡子芩15g，醋柴胡10g，生地黄10g，车前草10g，泽泻10g，木通10g，当归10g，天麻10g，钩藤15g，茯神30g。水煎服，日一剂。一周后复诊，患者头晕好转，面色不红，口干，寐安，故原方去茯神，加天花粉20g，玉竹10g。十日后患者复诊，其口干减轻，偶见头昏，较前好转，嘱其原方继服，一周后复诊，诸症好转，血压平稳。

按：本证患者“急躁易怒、面红目赤”等症均为肝气郁而化火的表现，火为阳邪，灼伤津液，故可见口干苦，结合舌苔脉象，该患者当属中医学“头晕”范畴，证属肝火上炎证。因此治疗应以清肝泻火为主，选用龙胆泻肝汤加减，由于患者夜寐欠安、行走不稳，故加茯神养心安神，天麻、钩藤平肝熄风。二诊时，患者自述口干，夜寐较前好转，故在前方基础上去茯神，加天花粉、玉竹养阴生津。

5.2 气血两虚证 患者唐某，93岁，2017年10月25日初诊，10年前无明显诱因出现头晕，神疲乏力，后多次查血压均高于140/90mmHg，最高达155/90mmHg，服用“缬克40mg每日一次”药物治疗，血压控制一般。近一周来因天气变化较大，患者又出现头昏头晕，故来我科就诊。刻下：患者头晕，两目干涩，视物模糊，神疲乏力，唇甲色淡，健忘，夜寐欠宁，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。查血常规示：红细胞3.21×1012/L，血红蛋白93g/L，红细胞压积28.6%。西医诊断：高血压病，贫血。中医诊断：眩晕病。西医治疗以控制血压、补充造血原料为主，中医治以健脾养肝、益气养血为主，拟方如下：黄芪30g，党参15g，炒白术15g，当归 10g，赤芍10g，丹参20g，茯神15g，炙甘草6g，远志10g，酸枣仁20g，木香6g，龙眼肉10g。水煎服，日两剂。十日后复诊，患者头昏乏力减轻，夜寐好转，目涩，唇甲色淡，予原方去茯神，加熟地黄10g，鸡血藤30g，女贞子10g，墨旱莲10g，继服十日，患者诸症好转，血压平稳。

按：本证患者辨证当属中医学“眩晕”范畴，证属“气血两虚”证。肝开窍于目，肝血亏虚故见两目干涩、视物模糊，“神疲乏力，唇甲色淡”等均为气血两虚的表现，治疗当以健脾养肝、益气养血为主，方选归脾汤加减。二诊时，患者血虚症状尚存，未得到明显好转，故加熟地黄10g、鸡血藤30g补血活血，女贞子10g、墨旱莲10g补益肝肾。

6 讨论

目前在高血压病的病因病机以及辨证分型方面的认识呈现出多元化，从另一方面也说明了其病因病机的复杂性。这便要求我们除了将其症状作为治疗依据外，更应该注重治病求本，把握整体。

所谓：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机不畅，横逆犯胃，脾胃失于健运，脾虚生湿，久而化生痰浊，蒙蔽清窍，发为本病；肝气郁结，久郁化火，火邪易耗血动血，导致气逆上冲，发为本病；肝火亢盛伤及阴液，其中，以肾阴为主，阴不敛阳而导致肝阳上亢，发为本病；肝气郁结日久，伤及脾胃，气血生化乏源，脑络失于濡养，发为本病。因此，肝的气血阴阳变化是高血压发病的枢纽，从肝论治往往疗效显著。然而，调肝法虽然重要，临证使用时仍应当遵从辨证论治之法，标本兼顾，以期获得更好的效果。