门医案—谢强辨治声哑疑难病案探析*

★ 吴慧 邓琤琤 谢强,3***（1.江西中医药大学017级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3.江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所 南昌 330006）

谢强教授出生于旴江之江畔，为旴江医学喉科流派谢氏五官科（眼、喉科）的第六代传人，传承旴江医学喉科流派诊治艺人声病及家学和师学经验，临床擅治声病（嗓音病）。谢强指出，江西旴江流域，自古戏曲文化繁荣，我国最早的声喑辨识专论涂绅《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》就出现在旴江流域［1-4］。随者戏曲演员的过度用嗓，嗓音保健及声病的防治亦在旴江流域得到逐渐发展。

谢强教授开展咽喉嗓音医学研究40余年，认为声病之病机多端，症状错杂，缠绵难愈，因此医家多无所适从。谢氏以古今之确论为枢要，附以己意，从喉的功能及声病机理和症状入手，系统而全面地论治声病，详析各症，将声病分声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种详细辨治，提出了自己的独到见解，可谓是开创先河。笔者有幸随诊，受益匪浅，现将其辨治声哑之疑难病案作一探析。

声哑，也称哑声、失声，声音异常症状比声嘶严重，表现为音调低沉嘎哑不清或完全失声，漏气声严重或全部为气息声，或有气无力如耳语声，甚至完全失音；重者常常突然失声，只作耳语声［5］。谢强教授治疗声哑之疾，常可随治随愈，但有时有病程日久患者就诊，其证不囿于肝肺热盛证，还可遇有肝郁脾虚、肺肾阴虚、肺脾肾阳气亏衰等复杂证型。

1 肝郁脾虚案

患者彭某某，女，40岁，播音主持，2017年11月12日首诊。患者因“声哑2个月，加重1周”就诊。时症见：声低如耳语声，发哑，时轻时重，咽喉异物感，口不干，食少纳呆，寐欠佳，大便1日2行，干稀不调，夜尿1次，性抑郁，易生闷气，痛经。检查：双声带边缘整齐，活动尚可，声门闭合欠佳，嘱咳嗽后，声门闭合改善。舌淡，舌边有齿痕，苔白，脉细弦。诊断：声哑（功能性嗓音病，癔症失音），证属肝郁脾虚。治法：疏肝益脾，理气开音。治疗：（1）针刺治疗：主穴开音2号、太冲、合谷、足三里，加配穴廉泉、天枢、中脘、关元、三阴交、太白、肝俞、脾俞，平补平泻，留针30min，隔日1次，针刺中嘱患者做缓慢咀嚼、吞咽运动，慢慢诱导患者发音，当即能响亮讲话。（2）耳穴治疗：取生王不留行籽贴压咽喉、气管、肝、脾、肺、神门、皮质下等耳穴，贴1耳，两耳交替，3日1次。（3）药用处方：柴胡6g、白芍10g、郁金10g、香附6g、太子参12g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、诃子6g，引药用石菖蒲3g，7剂。中药煎煮好后，先熏咽喉然后内服。调护：调情志，慎起居，避风寒，忌郁怒。自行在颈前部作“井”字状按摩，早晚1次。1周后复诊，症状改善，针灸守原方，继续治疗7次。中药守上方加玫瑰花6g、合欢花12g，再进14剂，巩固疗效。复诊患者声如莺啼，娓娓动听。

按：本案乃肝郁脾虚所致声哑，国医大师干祖望教授曾提出“声带属肝”，肝气调和，情志舒畅，声带开阖自如。肝气郁结，忧思伤脾，肝郁脾虚，继而导致肝郁失声，故治疗以疏肝健脾、利喉开音为主。针刺治疗上，开音2号穴为谢强教授经验穴，能活利关节、补虚壮肌，配合廉泉加强近治作用，达益气生津、利喉开音的目的。太冲为肝经之原，善调肝气，配合谷，合称四关穴，一气一血、一阳一阴、一升一降，平补平泻，调理一身气血，疏肝解郁，理气开音。足三里为调补脾胃之要穴，功善调畅中焦气机、培补后天，脾胃气机畅旺，气血化生充足，则宗气充足，鼓动声门有力，声音弘亮。配合天枢、中脘，调和腑气，开胃助纳，理气通便；配合三阴交、关元，调经止痛、安神助寐。太白为补脾之要穴，系脾经之原穴、输穴，配合三阴交，健脾助运、益气开音。肝俞、脾俞调和肝脾气机，取《难经》“阴病行阳”之义。针药并用，使肝气疏畅，脾气充沛，故声哑愈好。

2 肺肾阴虚案

患者陈某某，男，35岁，教师，2017年12月14日首诊。患者因“反复声音发哑4个月”来我院就诊。症见：声音发哑，咽干痛，清嗓多，痰少，腰酸，耳鸣，口干，喜凉饮，纳食一般，眠可，盗汗，大便日1次，无夜尿，性急躁。检查：双声带慢性充血，活动良好，声门闭合欠佳。舌红，苔薄黄，脉细。诊断：声哑（慢性喉炎）；证属肺肾阴虚。治法：滋养肺肾，润喉悦音。治疗：（1）针刺治疗：患者取坐位，选主穴开音2号、合谷、太溪、肺俞，加配穴廉泉、天突、三阴交、涌泉、照海、支沟，补法，留针30min，并且嘱患者做缓慢咀嚼、吞咽运动，隔日1次。（2）继之以维生素B12注射液行穴位注射：取开音2号、开音3号、肺俞、肾俞等穴。每次2～4穴，进针得气后每穴注入药液0.5～1mL，3日1次。（3）药用处方：百合12g、生地 12g、熟地 12g、麦冬 15g、当归 12g、芍药 6g、（川）贝母3g冲服、北沙参12g、射干6g、木蝴蝶6g、凤凰衣6g，7剂。中药煎煮好后，先熏咽喉，然后内服。调护：声休，调情志，慎起居，避风寒。每日晨起“吞金津、玉液”，睡前用热水浴足，揉按涌泉穴60次。1周后复诊，症状改善。针灸守原方，继续治疗7次，中药守上方加五味子6g，再进14剂，以巩固疗效。复诊患者声音有力，悦耳动听。

按：本案乃肺肾阴虚所致声哑，治以滋阴降火、润喉开音为主。针灸选穴上，开音2号穴为谢强教授经验穴，能活利关节、补虚壮肌，配合廉泉加强近治作用，达益气生津、润喉开音的目的。合谷为手阳明经之原穴，主治头面五官之疾，有益气利窍开音之效。肺俞是调肺之要穴，能补能泻，配合天突，通利肺气、润喉止痒、镇咳祛痰。太溪为肾经之原穴，肾阴为全身阴液之根本，刺激本穴补元阴以资肺阴，配合肺俞，肺肾同治，金水相生。配合三阴交、涌泉，滋阴利咽、除烦助寐；支沟为手少阳三焦经之经穴，配合照海，滋补三焦，润肠通便、润喉开音。如此针药并用，使得肺肾阴得养，咽喉通利，标本兼治，故诸症向愈。

3 肺脾肾阳气亏衰案

患者罗某某，女，50岁，退休，2017年10月12日初诊。患者因“说话声哑半年”来我院就诊。症见：发声如耳语声，伴气息音，咽异物感，气短，易出汗，手足不温，腰膝冷，纳呆，睡眠可，醒后困倦，大便溏每日3次，夜尿5次，月经量少。检查：声带呈慢性充血，边缘肥厚，闭合欠佳。舌淡胖，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。诊断：声哑（慢性喉炎）；证属肺脾肾阳虚。治法：温补阳气、煦喉宏音。治疗：（1）针灸治疗：患者取仰坐位，选主穴开音2号、百会、印堂、命门，加配穴廉泉、肺俞、足三里、三阴交。补法，留针30min，隔日1次。针毕，患者取俯卧位，艾炷直接灸命门、肾俞、脾俞、肺俞各三壮，至皮肤潮红不起泡为度。（2）继之以黄芪注射液行穴位注射：取开音2号、开音3号、肾俞、脾俞、肺俞等穴，每次2～4穴，进针得气后每穴注入药液0.5～1mL，3日1次。（3）最后处予内服药方：谢氏抚哑宏声汤加减，红参6g、白术12g、鹿角胶6g烊化、淫羊藿15g、菟丝子12g、金樱子12g、白芍12g、麻黄6g、细辛3g、杏仁6g、石菖蒲6g，引药用诃子6g，7剂。中药煎煮好后，先熏咽喉然后内服。调护：调情志，慎起居，避风寒。自行在颈前部作“井”字状按摩，早晚1次。1周后复诊，症状改善，针灸守原方，继续治疗7次。中药守上方加制附子10g，再进14剂，以巩固疗效。复诊患者声音嘹亮。

按：本案乃肺脾肾阳气亏衰所致声哑，谢强教授临床善用自拟抚哑宏声汤，同补肺脾肾之阳气。针灸选穴上，开音2号穴为谢强教授经验穴，能活利关节、益气壮肌，配合廉泉加强近治作用，达益气生津、利喉开音的目的。肺俞、 脾俞、肾俞补益气血津液，上奉养喉窍。此外，督脉被称为“阳脉之海”，具有统摄和调节人体阳气并维系全身元气的重要作用，灸之能有效地激发振奋全身阳气。百会、命门为督脉腧穴，灸之，温督通阳，升提督脉阳气上奉。足三里、三阴交为补脾胃要穴，益气血化生之源而资宗气，宗气充足，鼓动声门有力，声音自弘。针药并用，肺脾肾同补，标本兼顾，其病焉有不愈乎。

4 结语

嗓音之发，赖脏腑之精气，《仁斋直指方·卷之八·声音》总结出了“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根”［6］。旴江危亦林《世医得效方》卷十七总论中提出：“喉通五脏以系肺，故以之候气”［7］。可见，声音发于五脏，故凡一脏失常，则皆能致喑。谢强教授传承旴江医学喉科流派诊治艺人声病及家学和师学经验，临床治疗声哑，细辨诸因，重视声音与五脏之间生理、病理的联系，形成独特而又行之有效的分证辨治系统。认为声哑不囿于肝肺热盛证，亦可遇肝郁脾虚、肺肾阴虚、肺脾肾阳气亏衰等疑难证型。谢强教授凭借多年经验，辨证精确，针药并用，疗效显著。