笑气吸入镇静麻醉下拔牙术的四手操作规范护理

周 晶，樊 林△，胡 渝

(1.重庆医科大学附属口腔医院麻醉科，重庆 401147；2.口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室 401147；3.重庆市人民医院 400014)

在口腔治疗过程中，拔牙患者最易出现紧张恐惧情绪，严重者甚至出现拒绝治疗或不愿就诊等情况。笑气清醒镇静技术通过让患者自主吸入笑氧混合气体，降低痛觉敏感度，减轻患者焦虑，使患者感到舒适放松，配合手术的进行。笑气清醒镇静技术也能降低医护人员的压力，达到节约时间、提高效率的目的[1]。其中，四手操作技术的应用不仅能提高拔牙术治疗效率，而且能有效控制口腔感染，被认为是口腔治疗发展的方向。

1 临床资料

1.1 拔牙术四手操作的护理程序

1.1.1 拔牙前的护理程序 (1)器械的准备。按医嘱准备拔牙所需的拔牙钳、牙挺、刮匙、无菌干棉球、一次性口腔器械盘。有切开缝合需要时需准备刀柄、15号圆刀片、骨膜分离器、持针钳、带线缝合针、线剪。有去骨去冠需要时需准备高速牙科手机和破冠针。器械准备必须恰当，避免过多地准备无效器械。(2)麻醉的准备。按医嘱准备局部麻醉药物：2%利多卡因或碧兰麻(4%阿替卡因)、盐酸奥布卡因凝胶、注射器、一次性针头、蘸有0.2%的碘伏棉签， DIGTTAL MDM数字化笑/氧气吸入镇静仪和心电监护仪[2]。(3)牙椅的准备。在牙椅的吸唾器把手、三用枪手柄、控制台及扶手、椅位灯扶手处贴上一次性蓝色防污染贴膜，治疗台铺一次性台巾，头枕处铺一次性头套，牙椅铺一次性椅套，以防止交差感染。连接好一次性吸唾管、三轮枪头。(4)患者的准备。引导患者到牙椅，核对患者的姓名、性别、年龄、拔除的牙位、拔除的数量等，必要时测量血压，清楚无误后方可继续操作。嘱患者平卧于牙椅上，根据拔除的牙位调整至合适体位，围上一次性围巾，连接心电监护仪。详细询问患者传染病史、既往史、过敏史等情况，并及时实告知医师。根据患者的脸形、鼻子大小选择合适的鼻罩。有去骨去冠需要的患者应提前空踩高速牙科手机30 s，三轮枪15 s。

1.1.2 拔牙中的护理程序 (1)笑气吸入的护理配合。将笑气机置于牙椅左侧，将合适的鼻罩置于患者面部，在将要注射局部麻醉药品的部位涂上盐酸奥布卡因凝胶，以达到表面麻醉的效果。嘱患者紧闭嘴，经鼻呼吸。同时遵照麻醉师医嘱开启DIGTTAL MDM数字化笑/氧气吸入镇静仪，调节笑气水平为20%～30%，患者吸入2～3 min后如无不适，再将笑气水平调至40%～50%，最高不超过50%[3]。数分钟后患者会产生头晕或嗜睡症状，但头脑清醒，能正常对话，此时可注射局部麻醉药物，麻醉药物为2%利多卡因或碧兰麻(4%阿替卡因)。注射前用吸唾器吸去患者口腔中的液体，常规消毒患者口内。协助医师做好解释工作,提前告知患者可能引起的不适，让患者有心理准备。告知患者在感觉不适时可以举左手示意。对出现恐惧表现的患者给予适当的安慰和心理疏导，使患者保持轻松的心情以配合手术的进行。(2)拔牙过程中的护理配合。穿戴整齐后，洗手或者手消毒，戴上一次性口罩、护目镜，一次性灭菌手套。严格无菌操作，左手接触污染区，右手接触清洁区，避免交叉感染。调整灯光至合适的位置。再次用吸唾器吸去患者口内的分泌物，常规消毒患者口内。在切开翻瓣及用高速牙科手机去骨去冠过程中，协助医师牵拉口镜，保持术野清晰；及时用吸唾器吸去患者口内的分泌物。如需要凿骨，必须提前向患者说明，告知可能引起的不适，并进行适当的心理疏导。如拔下颌阻生牙时需要凿骨，应用左手紧托患者下颌角下缘，右手握锤敲击，注意掌握敲击力度。如需要劈冠，必须向患者说明，用左手紧托患者下颌角下缘，右手持锤，看清医师持凿的位置和方向，敲击时注意手腕的力量，力求一次成功。医师缝合时，协助牵拉患者口角、止血，用吸唾器吸去患者口内渗出的血液，保持术野清晰，并协助医师剪线。(3)拔牙过程中对患者的观察。拔牙过程中与患者保持沟通，密切观察患者的血氧饱和度、生命体征的变化、患者的意识是否清醒，避免镇静过度。询问患者有无不适，给予适当的心理安慰和鼓励[4]。注意气囊的变化，确保笑气的成功吸入。

1.1.3 拔牙后的护理程序 (1)术后护理。拔牙结束后，用湿棉球擦净患者口周血迹，告知患者手术治疗已结束。遵医嘱终止笑气吸入，再给予氧气吸入3～5 min。观察患者面色及神态，如无不适可停止氧气吸入，取下鼻罩并协助患者下治疗椅。患者观察30 min后方可离开。(2)术后医嘱。嘱患者口内棉花咬紧1 h后吐出，不可残留(医师特别交代的填塞碘条需复诊时由医师拆除)；2 h后方可进食，食物宜冷和软，切忌过辣、过硬、过烫的食物，且尽量不用拔牙侧；24 h后方可刷牙，刷牙时不可触及伤口，以免疼痛；切不可将牙窝内的血凝块去掉，以免再次出血或出现干槽症；忌用舌舔或吸吮伤口，以免引起感染。如有伤口缝合，需告知患者7 d后来院拆线。由于拔除牙齿的创伤大，术后患者一般要肿胀2～3 d，及时指导患者拔牙后用冷毛巾或冰块冷敷患侧，可预防患侧肿胀。拔牙后若有明显的大出血、疼痛、肿胀等症状时应及时复诊，遵医嘱用药。

1.2 医疗废物及重复使用器械的处理

1.2.1 医疗废物的处理 拔牙产生的医疗废物由护理人员按医疗废物分类处理要求，分类放置于密闭容器内。医疗废物包括一次性口腔器械盘、手套、棉球、吸唾管、围巾、台巾、头套、蓝色防污染贴膜等，置于黄色垃圾袋中；损伤性废物包括一次性口镜、镊子、探针、刀片、注射针头等，放入防渗漏、耐穿刺的锐器盒中。各项医疗废物不得超过回收容器容量的75%，如达到容量的75%应立即更换回收容器。填好标签，注明内容物和回收时间，贴在封口处，密闭保存。

1.2.2 重复使用器械的处理 高速牙科手机、三用枪等使用后，踩脚踏控制板冲洗水路30 s，减少回吸污染。护理人员清点完器械后,集中收集到污物间，流水下冲洗器械，用小毛刷洗净器械表面上肉眼可见的血污后，保湿密闭存放，等待供应室的人员回收并再次清洗、消毒、灭菌。

2 讨 论

笑气吸入镇静麻醉具有较好的抗焦虑、镇静作用，代谢迅速，安全性较高，可以分散患者对拔牙时的注意力，缓解患者紧张和恐惧的心理，使患者舒适地度过拔牙手术期。笑气吸入镇静麻醉技术操作简便，起效和恢复迅速，易于控制。护士经过理论和操作培训，可达到监测和施行此技术的要求[5]。四手操作在治疗中不仅可保证医师和护士舒适的工作体位,减轻医师疲劳，使其集中精力轻松开展工作，而且使护士随手可取到需用物品，减少走动次数。四手操作“以患者为中心”，缩短了治疗和患者痛苦的时间，提高了患者满意度[6]，更好地发挥了护士工作的能力，增加了护士在工作中的自身价值。

患者常在手术过程中产生紧张、焦虑等情绪，表现为呼吸心跳加速、血压上升、出汗等，严重者甚至不能控制自己的情绪和行为而影响手术的进行[7]。目前，牙科常用清醒镇静技术对患者的焦虑进行控制。清醒镇静是对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持自主呼吸及对物理刺激做出相应反应。整个过程中患者意识清醒，能配合治疗[8]。

笑气即氧化亚氮，为目前临床常用、安全、有效的吸入性麻醉剂，能通过抑制中枢神经系统兴奋性、神经介质释放及神经冲动传导，达到清醒镇静效果[9]。笑气用于口腔科镇静有以下特点：(1)镇痛作用。吸入笑气可减轻疼痛但不阻断疼痛，根据治疗需要联合应用局部麻醉药物。(2)抗焦虑作用。减轻或消除有牙科焦虑患者的焦虑情绪，使患者放松、舒适，以配合手术操作。(3)操作简便，代谢迅速，易于控制。

四手操作的基本体现是1名口腔护士配合1名医师，二人四手同时操作完成全程的诊疗工作。口腔护士不仅是医师操作时的助手，还承担护士的工作，如观察患者变化、健康教育、感染控制等。随着四手操作和口腔护士的出现，椅旁健康教育得到了更好的落实。在拔牙过程和拔牙后，患者常出现生命体征及精神、心理变化，也可能出现各种并发症。虽然拔牙术是有菌手术，亦应该严格遵守无菌操作原则，做到“一人一用一消毒”，重视器械的消毒灭菌。众多专业人员制订了相关手术配合的护理常规，但针对四手操作规范较少，需要进一步的研究和总结。

护士经过专业护理培训，熟悉并掌握观察患者病情变化的技能。在手术过程中，护士密切观察患者的表现，出现异常情况时应立即报告医师，并按医嘱配合进一步处理，使医师可以把注意力更多地放在手术操作上，以提高手术质量和效率。护士作为椅旁助手，不仅配合医师完成手术过程，还必须时刻准备应对可能发生的各种意外，学习和掌握各种急救配合技能，更好地完成治疗工作。

综上所述，牙科恐惧症的患者在笑气镇静麻醉下进行拔牙，通过高质量的四手操作与医师形成有效的护理配合，能提升工作效率。四手操作能较好地落实椅旁健康教育，有效控制感染，有助于手术治疗的成功，值得推广。

[1]边捷,赵红霞.笑气镇静在口腔颌面外科门诊应用的护理体会[J].吉林医学,2012,33(10):2188-2189.

[2]朱琳.笑气吸入技术在急性牙髓炎治疗中的应用和护理[J].护士进修杂志,2013,28(14):1338-1339.

[3]魏玉荣,彭志玉,王新桂.笑气吸入用于阻生牙拔除术的护理配合及体会[J].现代中西医结合杂志,2012,21(9):995-996.

[4]伏艳.笑气吸入镇静技术在儿童正畸埋伏牙拔出术中的应用护理体会[J].北方医学,2014,11(8):136-136.

[5]李佳俞,黎淑芳,邓敏,等.笑气-氧气吸入镇静技术在微创拔牙术中的应用和护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(3):387-388.

[6]王欣琛,王利俊.口腔诊疗中四手操作的研究进展[J].全科护理,2016,14(25):2609-2611.

[7]万金玉,朱汉香,刘国胜.笑气吸入与局麻联合用于阻生牙拔除术的护理管理[J].临床口腔医学杂志,2010,26(10):632-633.

[8]郁葱.口腔门诊镇静镇痛治疗的争议与展望[J].华西口腔医学杂志,2015,33(6):561-564.

[9]黄健,黄晓瑜,杜新雅,等.笑气吸入干预下心理护理对抗牙科畏惧症的临床研究[J].现代医学,2015,43(7):839-840.