心电监护定位技术在经外周静脉穿刺中心静脉导管置管中的应用

杨祯，方秀新，王霄霄

(滨州医学院 护理学院，山东 滨州 256600)

经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)技术具有减少反复穿刺、避免刺激性药物损伤血管、保护上肢静脉等优点，在临床已得到广泛应用，并发挥着重要作用，PICC使用效果取决于导管尖端的位置[1]。单纯体表测量置管法和B超引导的PICC置管，常需在置管后行X线胸片检查导管尖端是否位于理想位置，若结果显示导管尖端异位，则需重建无菌区，反复调整导管，甚至重新置管，增加导管相关并发症的发生[2]。目前研究[3-5]发现，将心电监护定位技术应用于PICC置管，可显著提高首次置管成功率，提高临床工作效率，减少导管相关并发症的发生，节省患者诊疗费用，提高患者对PICC导管的认可度和满意度。本文对PICC导管尖端的定位方法，心电监护定位技术的作用原理、技术优势、局限性及相关研究进行综述，以期为临床护理提供参考依据。

1 PICC导管尖端传统定位法

1.1 体表测量定位法 体表测量定位法分为横L法、一字法和四点法。此定位法简单易学，但测量结果易受个体生理结构、肥胖程度及测量手法等因素影响。若测量长度比实际置管所需长度深，使导管进入右心房，会导致置管者发生心律失常[6]。为使导管尖端到达理想位置，则需对导管进行调整，甚至重新置管，此过程刺激血管壁，引起血管内膜损伤，增加局部皮肤感染、静脉炎等并发症的发生，增加患者的痛苦。

1.2 B超引导的辅助定位 B超引导辅助定位是利用超声探头扫查预穿刺静脉的大致位置，扫查过程中同时观察预穿刺静脉内的血管充盈情况、血管直径和血管壁厚度等，先扫查横切面，然后纵切面，最后将超声探头再转变为横切面，使B超探头的中点与预穿刺静脉横切面在同一点上，此点即为预穿刺静脉的体表位置[7]。借助B超辅助定位可提高置管成功率，但此方法不可用于置管全程，无法及时发现导管尖端打折或异位等情况。

1.3 X线胸片尖端定位法 利用X线胸片进行PICC导管尖端定位目前普遍被视为金标准[8]，我国临床科室常采取此方法。PICC导管尖端的走行路径和精确位置可在X线胸片下清晰显影[9]，但检查过程复杂，延误治疗时间；反复暴露于射线辐射，影响健康。拍片时患者的身体姿势、观察者的视觉差异及主观判断均影响X线胸片定位的判断结果[10-11]。

2 心电监护定位法

2.1 心电监护定位技术原理 心电监护引导的PICC导管尖端定位技术就是将导管与特殊的心电转换装置连接，把腔内心电图转化为体表心电图，通过心电监护屏幕上P波的形态变化来判断导管尖端所在位置。正常心电活动起搏点源于窦房结，兴奋心房的同时按照先后顺序激动心房和心室，引起一系列电位变化，形成心电图上相对应的波段。P波是左右心房去极化的过程，电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置决定其形态和振幅[12]。当PICC导管尖端到达腔静脉——心房联合处的窦房结时，P波开始升高，当尖端进入腔静脉——心房联合处时，P波变得高尖，当尖端到达进入右心房时，出现双向P波甚至是P波倒置。研究[13]表明，PICC导管尖端的理想位置是腔静脉——心房联合处，即心电图上表现为高尖的P波。

2.2 心电监护定位技术的优势

2.2.1 提高首次置管成功率 Liu等[14]运用心电监护定位技术进行PICC置管，结果85例患者PICC导管尖端均位于上腔静脉的中下三分之一，首次置管成功率为100%。Zhao等[15]研究发现，心电监护定位技术置入PICC导管的灵敏度为99.12%，特异度为100%。利用心电监护定位PICC置管，可提高首次置管成功率，避免反复穿刺损害血管，减轻患者的痛苦。

2.2.2 减少并发症发生率 静脉炎和血栓形成是PICC置管的常见并发症。徐明明等[16]受“导引定位”理念影响，应用心电监护定位技术引导PICC置管，并观察置管成功后两周内静脉炎的发生率，70例患者中发生静脉炎仅3例。杨占华等[17]将心电监护定位技术应用于极低出生体重儿中，通过比较常规定位法和心电监护定位法，结果显示常规定位法并发症发生率较心电监护定位法高7.4%。应用心电监护技术定位PICC置管能有效降低导管相关并发症的发生率，保护静脉血管，提高患者对PICC的认可度和满意度。

2.2.3 节约置管所需时间 潘龙芳等[18]将常规置管法与心电监护技术引导PICC置管法所耗时间进行对比，结果运用心电监护定位法可缩短患者从置管到接受治疗所需时间，与周莲清等[19]和凌其英等[20]研究结果一致。心电监护定位技术根据P波变化判断尖端位置，置管成功后即可进行输液，节约时间，置管者可在有限时间内服务更多患者，提高工作效率，有利于患者获得及时治疗。

2.2.4 减少患者医源性辐射并降低医疗费用 X线胸片虽能清晰、直观地看到导管末端所在位置，但不能实现导管置入和调管同时进行。若置管后拍片显示导管尖端异位，则需重新正位，正位后需再拍片，直至尖端到达理想位置，此过程为患者带来医源性辐射，增加诊疗费用。张瑜[21]等通过密切观察P波形态变化，实时监测导管尖端位置，及时准确调整导管，最终引出特征性P波，将置管和调管在同一时间、同一地点完成，避免导管尖端异位造成的多次拍片，节省拍摄X线胸片费用，避免患者频繁暴露于X线辐射中。

2.3 心电监护定位技术的局限性 心电图的波形极易受到外界因素的干扰，操作时周围的其他电子医疗设备、手机等电子设备均会影响P波的准确获得[22]。患有心脏疾病的患者，尤其是房颤患者，心电图缺乏特征性P波，导致使用心电监护定位PICC置管受到限制。此方法要求置管护士除具有专业PICC置管实践经验外，还必须掌握一定的心电图判读知识，但临床上部分护士心电图知识缺乏，甚至不会判读心电图。因此，心电监护定位技术的稳定性和推广范围受到影响。

3 心电监护定位技术的应用与发展

3.1 心电监护定位技术应用范围及效果 临床上，经外周静脉穿刺中心静脉导管技术主要应用于肿瘤化疗、胃肠外静脉营养治疗和需要长期静脉输液等危重患者。黄建业等[23]对100例术后肠外营养的患者应用心电图引导定位技术置入PICC导管，其中90例患者首次置管成功出现特征性P波，5例患者通过调管后出现特征性P波；1个月后随访，仅13例发生静脉炎。李芃[24]将心电图定位技术应用于329例肿瘤患者，306例成功引出高尖P波，9例在已建立的无菌区域内根据P波实时调整导管，使尖端进入理想位置。Zhou等[25]研究心电监护定位技术引导PICC置管在新生儿中的应用效果，结果表明，该技术具有一定的可行性和安全性。

3.2 心电监护定位技术常用设备及改良 目前临床上使用心电监护定位PICC置管技术常用的设备主要是心电监护仪、心电转换器和一次性电极片。心电转换器作为一种专用的设备，需要特意购买，且价格昂贵，在一定程度上限制心电监护定位技术的推广。黄芬等[26]利用自制的心电转换器为90例患者行PICC置管均出现特征性P波，X线胸片检查未发生导管异位、心律失常等并发症。此自制心电转换器虽取材方便、价格便宜，但能否完全取代特制的心电转换器还有待于进一步研究。王靖等[27]利用超声引导置入PICC导管成功后，将撤出的导丝直接与电极相连，根据心电监护屏幕上P波形态调整PICC置入长度，经X线胸片定位判断后，导管尖端到位率为97.3%。此方法不应用心电转换器，虽降低成本，但调整过程中需反复移动导管，是否会影响心电图波形的稳定性该研究未做说明。任晓敏等[28]对传统心电定位技术进行改进，将智能手机应用程序和袖珍便携式心电采集盒联合起来进行PICC导管尖端定位，发现改良型心电定位具有安全可信、经济便携、数据可以共享等优点。但改良后的心电定位技术也无法保证完全避免不稳定波形的出现，由于该研究样本量相对较少，其技术的应用效果需进一步验证。

3.3 心电监护定位技术稳定P波的获取及创新 持续清晰稳定的特征性P波影响心电监护定位技术在临床普遍推广。Pittiruti等[29]为获得清晰稳定的心电图波形，在PICC导管置入后手动推注生理盐水，结果显示利用生理盐水的导电性可以提高心电图的稳定性，此研究结果与Zhou等[30]一致。但袁玲等[31]发现三向瓣膜式PICC置管时，手动推注生理盐水，因推注力量差异不能保证注入过程匀速均衡，造成心电图波形不稳定，而采用自然垂降生理盐水法能克服这一缺陷。该方法将连有无菌输液器的生理盐水直接与PICC导管尾端的接头连接，调整滴速为20滴/min。该研究采用生理盐水垂降法来获取持续清晰稳定的心电图P波，但具体将生理盐水的滴速调整为多少能确保出现持续稳定心电图波形，尚需进一步研究。生理盐水的剂量、滴注时间是否影响心电图波形的稳定性，该研究也未做说明。

综上所述，心电监护定位技术应用于PICC置管已逐渐形成一种趋势，此方法可提高首次置管成功率，减少导管相关并发症的发生以及X线胸片定位带来的辐射损害，降低患者诊疗费用，体现出“以人为本”的护理理念。