精神分裂症幻听症状评估工具的现况

王星星，施忠英

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 护理部，上海 200030)

精神分裂症是一种病因未明的以思维、感觉、认知和情感异常为特点的重性精神障碍[1]。幻听是精神分裂症最常见症状之一，持久的消极内容幻听会造成患者情感及社会功能的严重损害，甚至引发患者伤人害己的暴力行为，严重危害到他人安全和社会安定[2]。因此，准确、及时地评估精神分裂症患者幻听症状对治疗方案制定、疗效评估以及风险管理都起着至关重要的作用。但是，目前国内有关幻听症状的评估工具相对缺乏，医护人员无法对幻听症状做出客观、全面的评价。因此，本文旨在比较不同幻听症状评估工具的特点及应用情况，为我国精神分裂症患者幻听评估工具的研究提供参考依据。

1 幻听症状概述

幻听是指患者凭空听到并不真实存在的声音，可见于50%～70%的精神分裂症患者[3]。幻听分为非言语性幻听和言语性幻听。非言语性幻听如鸟叫声、潮水声等；言语性幻听包括争论性幻听、评论性幻听和命令性幻听[2]。争论性幻听表现为有两个及以上声音在就某事争论；评论性幻听表现为声音就患者的言行进行评论；命令性幻听表现为声音命令患者做某事，其中65%带有伤害性质[4]，可支配半数以上的患者出现伤人或者自伤行为。此外，研究[5]表明，55%～90%的精神分裂症患者会经历诋毁等恶意性质的幻听。恶意幻听可引起患者抑郁、绝望等情感反应甚至诱发攻击和自杀行为。频繁的幻听也可引起患者抑郁，研究[6]显示，49%～70%的患者每天都能听到幻听，有的幻听甚至持续不断，导致患者工作能力的下降及人际关系的破坏。由此可见，幻听无论是对患者还是对其周围的人都具有严重危害性。然而，常规的药物治疗并不能彻底消除幻听；仍有20%～30%[7]的幻听残留下来，甚至发展为顽固性幻听。因此，有必要对幻听症状进行有效的评估，为进一步采取相应的管理策略，减少幻听危害提供依据。

2 幻听症状评估工具

2.1 幻听多维度评估工具 本工具是指对幻听具有较全面评估作用的量表，主要评估幻听的物理属性、幻听对患者的影响以及患者对幻听的态度及行为表现。

2.1.1 精神症状评定量表(psychotic symptom rating scales, PSYRATS) 该量表是由Haddock等[8]于1999年编制的他评量表，分为幻听和妄想2个分量表。幻听分量表包括频率、持续时间、位置、响度、对幻听起源的信念、消极内容的多少及程度、所受困扰的多少及程度、对生活的干扰情况、对幻听的控制程度等11个条目[9]；妄想分量表包括频率、持续时间、确信程度、痛苦的频率、痛苦的程度、对生活的影响等6个条目。采用0～4分评分法，分数越高，表明幻听越严重。徐子燕等[10]进行了该量表的翻译、汉化，中文版PSYRATS总Cronbach’s α系数为 0.943，重测信度为 0.853，评定者间一致性为 0.998，幻听分量表得分和阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)的幻觉条目得分呈显著相关，说明该量表具有良好的信效度且能准确把握幻听严重程度。Ray等[11]应用该量表发现，低频经颅磁刺激可以减轻首发精神分裂症患者的幻听响度。此外，该量表还应用于认知行为疗法[12]、阿凡达治疗[13]，具有良好的疗效判断敏感性。

2.1.2 幻听评定量表(auditory hallucinations rating scale, AHRS) 该量表是由Hoffman等[14]于2003年编制的他评量表，包括频率、真实性、响度、幻听的数量、持续时间、需要给予关注的程度、困扰程度等7个条目。各条目采用0～5分法评分，分数越高，表明幻听越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.60，各条目评定者间信度在0.80～0.98之间。国内尚无学者将其汉化。该量表虽简便易行，但应用范围较窄，基本限于经颅磁刺激治疗幻听的效果判断，其在幻听管理策略中的应用还有待进一步研究。

2.1.3 精神分裂症幻听问卷汉密尔顿项目(Hamilton program for schizophrenia voices questionnaire, HPSVQ) 该量表是由Van Lieshout等[15]于2007年编制的自评量表。该量表包含频率、消极内容、响度、持续时间、对生活的影响、困扰程度、对自我评价的影响、清晰度、对命令性幻听的依从性等9个计分条目和幻听发生的时间、情景、位置以及被评定的那周是否是发作典型周4个非计分条目。各条目采用0～4分计分法，总分0～7分为不存在幻听，8～13分为轻度幻听，14～25分为中度幻听，≥26分为重度幻听。该量表各条目Cronbach’s α系数为0.827～0.940，重测信度为0.842。该量表增加了幻听对患者自我评价的影响，积极的自我评价有利于患者积极地应对幻听。此外，该量表虽评估了患者对命令性幻听的依从性，但没有具体评估命令性幻听的内容是否具有危害性。Dudley等[16]应用该量表发现，幻听严重程度与患者对幻听的专注度及患者自我同情呈显著负相关。

2.1.4 幻听特性问卷(characteristics of auditory hallucinations questionnaire, CAHQ) 该问卷是由Buccheri等[17]于2004年编制的自评问卷，用于测量过去24 h内幻听的特征，包括频率、响度、可控性、清晰度、语调、干扰程度、困扰程度7个计分条目和命令伤害自己、命令伤害他人2个非计分条目。各计分条目采用1～5分计分，分数越高，表明幻听越严重。该问卷评估了幻听有无让患者伤害他人和自己，弥补了上述量表的不足。Yang等[18]应用该问卷发现，幻听症状管理项目有利于改善精神分裂症幻听症状。然而，当该问卷用作特定目的评估工具时，内容略显单薄。目前尚无国内学者将其汉化。

2.2 幻听认知评估工具 本工具是指用于评估精神分裂症患者对幻听的主观情感认知、幻听与自我关系认知以及认知相应行为反应的量表。

2.2.1 幻听认知量表(修订版) (beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R) 该量表是由Chadwick等[19]于2000年编制的自评量表，评定时间为15 min。该量表包含恶意信念、权威信念、善意信念、参与幻听、抵抗幻听5个维度，共35个条目。各条目采用0～3分计分，各维度独立计分。李水洪等[20]将该量表汉化为中文版，但未进行信度和效度检验。Straus等[21]对BAVQ-R重新进行因子分析，结果显示恶意信念和权威信念可以合并为被害信念。研究[22]表明，患者越是感到幻听的恶意和权威，就越会产生焦虑、绝望的情绪，也越容易听从幻听的支配去伤人或自伤，有自伤史的患者尤其容易产生上述负性情感。Moneste等[23]发现，抵抗幻听维度(尤其是情感抵制)可导致患者出现抑郁。然而，该量表并没有对幻听具体内容和形式进行评估，而且对幻听的变化不灵敏，若要用于临床疗效判断，需要筛选条目或者拓宽评分尺度以增加其灵敏度。

2.2.2 幻听影响力差异量表(the voice power differential scale,VPD) 该量表是由Birchwood等[24]于2000年编制的自评量表。该量表包括力量、信心、尊重、伤害能力、优越性以及知识等6个条目。各条目采用1～5分计分，分数越高，表明幻听越占主导。该量表的Cronbach’s α 系数为0.85，重测信度为0.82。该量表评估了社会等级对幻听患者的影响，病前社会地位低的患者在幻听中也易感到弱势而产生抑郁情绪、行为上则更容易服从伤害性命令性幻听的支配。医护人员可以根据该量表评定结果，采取增强患者自信心和自尊的方式，从而提高患者在幻听中的主导地位，起到控制幻听的作用。Birchwood等[25]应用该量表发现，幻听影响力差异可有效调节命令性幻听认知疗法的治疗效果。

2.2.3 “幻听”与“你”量表(the voice and you scale,VAY) 该量表是由Hayward等[26]于2008年编制的自评量表。量表包括幻听统治、幻听侵入、患者距离、患者依赖4个维度，共29个条目。各条目采用0～3分计分，分数越高，表明幻听越严重。各维度Cronbach’s α 系数为0.78～0.92，重测信度为0.72～0.91。Perona-Garcelán等[27]发现，该量表与BAVQ-R以及PSYRATS幻听分量表相关维度均呈显著相关，说明该量表能较准确地把握幻听症状，但其结构合理性尚存在争议。Nevard等[28]应用患者依赖维度发现，部分幻听患者对幻听产生了强烈的依赖感，害怕失去幻听陷入焦虑状态。

2.3 幻听风险评估工具 本工具是指用于评估精神分裂症患者在幻听影响下出现伤人害己可能性大小的量表。

2.3.1 不愉悦幻听量表(the unpleasant voices scale,UVS) 该量表是于1997年编制的自评量表，共7个条目。第1、2个条目评定患者过去24 h及一周内的幻听频数，各条目采用0～10分计分，0分表示没有幻听，10分表示最不愉悦的幻听。第3个条目评定患者是否听到愉悦的幻听。第4～7个条目评定患者是否听到命令伤害自己或他人的幻听以及是否准备去执行。该量表虽能一定程度上评估幻听的风险性，但仅用于命令性幻听的短期疗效判断[29]，且未有信效度研究报道；而幻听的风险因素除了命令性幻听还包括恶意幻听的频率、幻听所致严重抑郁等，该量表均未能评估到。

2.3.2 伤害性命令性幻听安全预案(harm command safety protocol,HCSP) 该预案由Gerlock等[30]于2010年编制，主要从患者伤害自己或他人的意图、计划以及既往史3方面来评判伤害性命令性幻听的风险程度。Gerlock[30]将该预案与UVS量表合用于幻听行为管理的效果评价，发现其较为简单、实用，但该预案只用于初步判断是否需要进一步深入评估幻听风险程度，且仅用于个别研究，其科学性及可推广性仍待进一步探讨。

2.4 幻听应对态度及方式评估工具 本工具是指评估精神分裂症患者应对幻听时情感及行为态度的量表。

2.4.1 幻听应对问卷(responses to auditory hallucinations questionnaire, RAHQ) 该问卷是由Mann等[31]于2006年编制的自评问卷，包含积极应对、退却应对、压抑应对3个维度，共18个条目，各条目采用1～4分计分，最终得分最高的维度即代表患者的应对态度。各维度的Cronbach’s α系数介于0.69～0.76之间。重测信度较好的仅有退却应对维度(重测信度为0.81)。研究[31]表明，患者的应对方式与幻听对患者的评价、幻听的严重性有关。此外，在控制变量后，退却应对可以预测患者7%～9%的焦虑和抑郁。因此，RAHQ可用于筛选不良应对患者，促进其积极应对行为的形成。然而，该问卷缺乏对常见及不良应对方式的评估，比如阅读、自我伤害等，因此仍有待进一步完善。目前尚无该问卷的应用报道。

2.4.2 南安普敦幻听冥想问卷(Southampton mindfulness of voices questionnaire,SMVQ) 该问卷是由Chadwick等[32]于2007年编制的自评问卷。该问卷包含是否能清晰意识到目前状态还是迷失在应对幻听中、允许注意力停留在令人不悦的幻听还是学着去避免这种幻听、接受困难的处境和个人还是会做一番判断以及让幻听自动消失还是与之抗争4个维度，共16个条目。各条目采用0～6分计分，分数越高表示患者对幻听的接受度越高。Wong等[33]将其翻译汉化为中文版，研究结果显示，中文版SMVQ的重测信度为0.80，Cronbach’s α系数为 0.66，可用于我国精神疾病患者的认知治疗疗效判断。Dudley等[16]应用此问卷发现冥想疗法可以减轻幻听的严重性及其所致困扰。但是，国内关于精神分裂症患者是否适合冥想治疗仍存在一定争议，因此该问卷的适用性还有待进一步探讨。

2.4.3 幻听接纳与行动量表(the voices acceptance and action scale,VAAS) 该量表是由Shawyer等[34]于2007年编制的自评量表，包含2个维度,分别为对幻听的接受程度以及自动回应幻听的能力，共31个条目。各条目采用1～5分计分，分数越高表示对幻听的接受度越高。该量表最初专用于命令性幻听的评定，且对常伴有情感淡漠、动机减退的精神分裂症患者而言过于冗长，因此Shawyer[34]取该量表的前12个条目形成单独的量表，可用于评定各类幻听；Veigamartínez[35]认为12个条目量表可进一步精简为9个条目量表。3个版本的Cronbach’s α系数介于0.80～0.90之间，重测信度为0.72～0.82。Shawyer的研究[34]还表明，在控制变量后，VAAS可以预测患者38%的抑郁变异、23%的应对信心变异以及38%～46%的生活质量变异。由此可见，患者可以在改善幻听及相关健康结局方面发挥自身积极的作用，促进疾病恢复。然而，该量表的变化敏感性及结构合理性仍有待进一步研究。

3 各类幻听症状评估工具特点比较及存在问题

幻听症状评估工具的评估内容各有侧重,与其他三类工具比较，幻听多维度评估工具的评估内容相对较全面，如PSYRATS量表，不仅能评估患者所感知幻听的物理性质，还能评估患者对幻听的评价与情感反应、患者对幻听的控制情况。但此类量表却无法直观地评估幻听可能引起的风险程度，除极个别量表外都没有汉化的信效度报道，给临床应用带来了一定的局限性。幻听认知评估工具、幻听风险评估工具及幻听应对态度和方式评估工具都是侧重于评估幻听的某一方面，虽然这些工具对幻听的评估更深入，更具针对性，但主要应用于幻听疗效判断及幻听与患者关系研究中，大多数量表存在国内患者适用性以及检验充分性的问题。此外，部分评估工具(如BAVQ-R量表)条目过多，过于繁琐；个别如幻听风险评估工具未曾见其信效度检验报道。建议国内学者加强对各类量表研制与应用的关注，以期为我国精神分裂症幻听症状的有效管理提供参考工具。

4 小结

由于我国精神分裂症幻听症状管理的研究尚处起步阶段，幻听症状评估工具的发展也较为缓慢，个别已汉化的量表也未能应用于临床。未来的研究可以结合我国文化背景下精神分裂症患者的特殊性，同时规避上述各类量表的局限性，选择性汉化、修订甚至编制适合我国精神分裂症患者的幻听评估量表，使其能根据临床需求最大限度地发挥全面或者深入评估幻听症状的作用，为实施幻听症状治疗与管理策略奠定前期基础。