输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石疗效观察（附20例报告）

刘星明，吴元昱，桑乾宏，王强辉，任胜强，沈乾，梁宇，徐立奇

绝大多数肾盏憩室没有临床症状或症状轻微，常常不被注意，特别是单纯肾盏小憩室（一般直径＜1.5 cm）多无症状，当继发结石或感染时，出现腰痛、血尿及发热等表现而就诊。近年来，中国人民解放军第113医院采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年10月至2016年10月中国人民解放军第113医院收治的肾盏憩室结石患者20例，其中男8例，女12例；年龄25～62岁，平均（41±5）岁；左侧结石11例，右侧9例。均有间断腰腹部疼痛不适，其中7例合并尿路感染，6例有反复血尿。所有患者均经腹部正位片、静脉肾盂造影或CT尿路造影（CTU）检查确诊为肾盏憩室结石。结石位于肾脏中上盏13例，中盏6例，下盏1例；肾盏单发憩室结石12例，多发憩室结石8例；结石长径0.8～2.0 cm，平均1.2 cm。13例曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗；15例术前留置双J管1～2周后行输尿管软镜钬激光碎石术治疗，其中12例结石完全清除，1例存在临床无意义结石，2里残留结石碎片；5例术前未留置双J管一期行输尿管软镜钬激光碎石术；3例一期置入输尿管扩张鞘未成功，输尿管扩张鞘内芯扩张后直接行输尿管纤维软镜钬激光碎石术治疗。

1.2 手术方法 均采用腰硬联合或静吸复合麻醉，取截石位。先用F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，术前留置双J管的先拔除双J管，未留置双J管的使用输尿管硬镜直视下插入导丝探查患侧输尿管并上行至肾盂，沿途观察输尿管是否存在狭窄扭曲等，置入斑马导丝后退镜。若输尿管扭曲较大以致硬镜及输尿管鞘无法完全顺利插入，可调整体位（头低臀高让肾脏上移减轻输尿管扭曲）或直接在导丝引导及灌注泵（或注射器）低压冲洗直视下调整方向插入输尿管软镜至肾盂，如果软镜仍不能直接插入，则经导丝留置F6或F7双J管，2～4周后行二期输尿管软镜碎石术。顺斑马导丝插入Cook 14F至结石部位，取出导管内芯，顺输尿管鞘插入Olymplus URF-Ⅴ电子输尿管软镜或 URF-P6纤维输尿管软镜。输尿管软镜直视下进入肾盂，根据术前静脉肾盂造影或CTU逐个找到肾盏憩室颈口，控制操作手柄使镜体末端保持在0°位置，插入钬激光光纤（中上盏可以使用272或365 m，下盏常规使用200 m），能量设置为1.0～1.5J/20Hz，视颈口大小在其最低点切开，软镜进入憩室逐步粉碎结石，将结石粉末化便于自行排出。对于较大的结石碎片可使用套石网篮套出，碎石完毕，输尿管软镜直视下插入斑马导丝进入肾集合系统，然后依次退镜，拔出输尿管鞘。顺导丝留置4.7F或6F双J管，留置尿管，术后2～3d拔除导尿管。术前、术后2d常规静脉给予广谱抗生素预防感染或参照术前尿液细菌培养给药。根据结石情况术后2～3 d复查腹平片（KUB）和或双肾CT检查。

2 结果

本组20例患者均1次置入 Olymplus输尿管（电子或纤维）软镜后行钬激光碎石。17例结石完全粉碎，3例多发肾盏憩室结石未能完全找到粉碎；手术时间为20～100 min，术后2～3 d拔除导尿管本组15例结石完全清除，2例存在临床无意义结石（残石碎片直径＜3.0 mm），3例残留结石（残石碎片直径＞3.0 mm）；输尿管支架管视结石清除情况一般术后留置2～8周。结石分析结果为一水草酸钙和碳酸磷灰石11例，二水草酸钙结石7例，磷酸镁铵结石2例。17例症状完全消失，3例症状明显缓解。术后均获得随访，随访时间3～18个月，1年后结石复发3例（1例为结石完全清除者，2例为残留结石者）。

3 讨论

3.1 肾盏憩室结石的手术指征 肾盏憩室容易继发感染并有结石形成[1]，对于肾盏憩室结石的治疗，不仅要祛除结石，还要同时处理憩室颈口，扩大引流，以便减少复发。对无症状或症状轻微的肾盏憩室，可保守治疗并随访观察；对并发结石、肿瘤或憩室直径＞2.5cm的肾盏憩室应以手术治疗为主。如果肾盏憩室较大（＞5 cm），位于上、下极可行肾部分切除术或处理憩室开口后留置输尿管内支架或肾造瘘，确保引流通畅，以免术后憩室复发。肾盏憩室反复感染和或结石炎症刺激，可能继发肾盏憩室肿瘤，术中应注意仔细观察，发现可疑病灶应活检病理检查[2]。

3.2 肾盏憩室结石诊断及治疗 肾盏憩室诊断主要靠X线检查，顺利找到憩室结石是手术成功的关键，建议术前常规行CTU，明确肾盏憩室的位置，便于术中快速找到。对于影像学发现结石位于肾实质内，距肾边缘较近，结石形态成孤立或由多枚小结石聚集成圆形或椭圆形，位置变化较大时，要考虑诊断肾盏憩室结石，应进一步行静脉肾盂造影或CTU明确诊断。疑有憩室者可加拍斜位片及侧位片，尽可能显示肾盏憩室的中间管道，常常由于通道较短或憩室与肾盏距离较近而使得肾盏憩室的中间细管显示率不高。延迟、追踪摄片可发现其显影依次为相邻肾盏、中间细管、憩室，之后憩室内的对比剂密度再逐渐增高。有学者认为这一点具特征性，是诊断肾盏憩室最可靠的依据[2]。近年来ESWL被应用于肾盏憩室结石的治疗，其最大的弊端是不能解决肾盏憩室颈口狭窄这个问题，治疗后结石不易排出，症状难于改善；对于直径2cm左右的肾盏憩室结石可首选输尿管软镜钬激光碎石治疗。术中可在输尿管软镜进入肾盂后推注对比剂，在X线透视下寻找憩室颈口；对于憩室定位特别困难者，有的学者提出可先经输尿管导管向肾集合系统注射亚甲蓝，X线透视下初步判定憩室的位置，然后在输尿管软镜直视下0.9%氯化钠注射液冲洗各肾盏，再次X线透视可见其他肾盏影消失，仅肾盏显影，输尿管软镜再次进入肾盏，可见亚甲蓝自憩室颈口流出，即可准确找到肾盏憩室，笔者利用此方法成功尝试过。对于肾盏多发憩室结石，有时会由于碎石粉末覆盖在憩室表面或少量出血视野不清而影响其他憩室的寻找定位，继而不能完全找到全部憩室结石进行治疗。本组3例多发肾盏憩室结石未能完全找到粉碎均属于这种情况。因此，对于肾盏多发憩室结石，笔者建议先处理寻找难度大的小憩室以及位置难于到达的憩室，再依次治疗大的、容易到达的憩室结石。

3.3 手术注意事项 憩室颈口切开必须足够大，要明显大于镜体直径，否则由于肾盏憩室盏颈狭窄，术后结石不易排出，颈口切开时要考虑到术中液体冲洗使得憩室颈口扩大，退镜后憩室颈口回缩的情况。建议术中钬激光低能高频将结石粉碎至粉碎至2 mm以下，同时利用水压冲洗出结石碎片（注意避免高压冲洗，时刻保持输尿管鞘引流通畅），部分难于冲洗出的憩室结石可用取石网篮取出。本组3例结石复发考虑与憩室颈口切开不够宽畅有关。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石具有创伤小、恢复快及并发症少等优点，术中通过钬激光不仅能处理结石，同时可切开憩室颈部，以改善引流、缓解症状及减少复发。

[1] 张大虎,刘修恒,张小平,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗24例肾盏憩室结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2014,8(4)：21-23.

[2] 刘星明,吴元煜,任胜强,等.肾盏憩室的诊断和治疗（附68例报告）[J].现代泌尿外科杂志,2007,12(6)：402-403.

[3] 张大虎,刘修恒,张小平,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗24例肾盏憩室结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2014,8（4）：21-23.