胸腔镜下滑石粉胸膜固定治疗腹膜透析并发胸腹瘘疗效观察

许挺辉，吴彪

腹膜透析（PD）是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方式之一，相比血液透析（HD），FD操作简单，无需建立血管通路；携带方便，可在家中进行；价格低廉，患者生活质量高；且其对患者残肾功能保护好，可更好的清除血液中的中、大分子，对血流动力学影响小，生化指标波动小。但是，PD也有相关并发症，胸腹瘘就是其中严重的并发症之一。早在1967年Edwards等[1]就首次报道了腹膜透析相关性胸腹瘘，成人发病率1.6%～6%，女性较男性常见，88%出现在右侧[2]。胸腹瘘典型的临床症状包括胸痛和呼吸困难。对于其发生机制，目前仍旧没有定论，但可能与膈肌部分缺陷、淋巴回流过载及胸腹膜压力差等相关[3]。胸腹瘘不仅影响透析效果，还可能影响患者的呼吸循环功能，甚至危及生命。目前，关于如何治疗腹膜透析相关性胸腹瘘没有标准的诊治流程，主要治疗方法包括胸膜腔化学黏连法[4]、瘘修补术[5]、更改腹透方式及降低腹腔压力[6]等，均有其局限性。胸腔镜胸膜固定为顽固性胸腔积液公认的积极有效的治疗手段，而其中滑石粉是目前临床使用最普遍、疗效最确切且最经济的硬化剂。本研究探讨滑石粉胸膜固定治疗腹膜透析并发胸腹瘘的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年 5月至2017年5月鄞州第二医院肾内科确诊腹膜透析相关胸腹瘘并愿意接受手术治疗的患者5例。其中男1例，女4例；年龄36～63岁，中位年龄51岁。入选患者均通过胸水生化检测或亚甲蓝检测确诊，均签署知情同意书，经胸外科术前评估心肺功能均能够耐受全麻手术。

1.2 方法 术前暂停腹膜透析，放置临时血透管，改行临时血透。患者入室后采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。取健侧卧位,以患侧第5或6肋间腋前线作2.5～3.5 cm切口，放置切口保护套，置入胸腔镜，抽吸胸水（如有粘连，分离胸腔粘连），吸净胸腔内液体，将无菌滑石粉20 g用50 ml针筒接一次性吸引器头，均匀喷洒于肺和壁层胸膜表面（此处一定要注意喷洒均匀，一定要注意兼顾到每个地方，尤其是胸膜顶及前胸壁、纵膈面，保证充分粘连）。从手术切口处，放置22号胸腔引流管1根（注意侧孔位置、放置深度），缝合手术切口。待患者麻醉苏醒后，送回病房。术后常规行低流量负压持续吸引。观察患者术后生命体征及发热、胸痛等情况，术后应用抗生素24 h。待24 h胸腔引流管引流量低于50ml且复查胸片胸腔确定无积液或极少量积液后拔除胸管。术后1个月后逐渐恢复腹膜透析（第1周同时行腹膜透析、血液透析，第2周起行单纯腹膜透析）。

1.3 观察指标 术后患者胸腔积液量、胸痛、发热情况及术后拔管时间。术后1个月恢复腹膜透析后患者胸腔积液情况。

2 结果

所有患者手术均获成功。其中3例患者术后出现胸痛，予镇痛治疗后好转；无患者发现发热情况；所有患者术后均顺利拔除胸管，平均拔管时间12.4(10～15)d；术后平均引流量1 540(1080～3140)ml；5例患者恢复腹膜透析后，复查胸片，均未见明显胸腔积液；随访均未见胸腹瘘再发。

3 讨论

胸腹瘘是腹膜透析（PD），尤其是持续不卧床腹膜透析（CAPD）中一种少见的并发症，因其发病率低，查阅文献也主要以病例报道为主。对于其发生机制，目前认为主要是由于以下几个方面：（1）淋巴回流过载。（2）膈肌存在缺陷，包括先天性胸腹瘘和后天性胸腹瘘。先天性胸腹瘘患者的横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔，一般右侧多见，且左侧膈肌由心包覆盖，所以通常在开始腹膜透析是就出现大量的右侧胸水[7]；后天性胸腹瘘患者因膈肌存在薄弱区。正常情况下，胸膜内为负压，腹腔压力为2～10 cmH2O（1 cmH2O≈0.098kPa），但当透析液灌入后腹腔压力可达120～150 cmH2O，从而使薄弱区破裂，可于维持性PD数月甚至数年后发生。也有文献报道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血症及容量负荷均可加重膈肌结构缺陷，促进胸腹瘘的发生[8]；多囊肾患者因肾脏体积大，合并先天性横膈发育异常、腹腔压力大，易于出现胸腹瘘[9]。胸腹瘘的诊断并不困难，腹膜透析的病史，腹透液减少，以及大量的胸腔积液所导致的临床症状，这些都比较容易诊断胸腹瘘。其确诊手段包括，胸水生化检测，腹腔亚甲蓝注入法及放射性核素显像检查[10]等。放射性核素显像检查安全、无创、操作简单，且诊断准确率高，但相对的，设备要求高，费用高。所以本文主要选用前两种检测手段，比较方便易行，且并不影响最终确诊。本文5例患者，胸水进行生化检测，结果均提示胸水葡萄糖升高，胸水与血清葡萄糖含量比值大于1。其中4例患者在腹腔注射亚甲蓝后8h内胸腔积液出现淡蓝色，1例未见蓝色，但综合患者其余临床资料，仍诊断胸腹瘘。5例患者中2例出现腹痛，但无需镇痛药治疗可自行缓解。

目前，治疗胸腹瘘的主要治疗手段包括更改腹膜透析方式，从而降低腹腔压力，但临床效果较差；更直观的瘘口修补，瘘口确定困难，且对于淋巴回流过载引起的胸腹瘘患者无效，手术效果不确定；各种化学物质胸腔内注射，胸膜固定效果不确定，且容易出现分隔。其实，对于胸膜固定，以往的研究和临床实践表明滑石粉胸膜固定已成为手术患者胸膜固定的“金标准”。尤其是随着电视胸腔镜技术（VATS）的发展和普及，胸腔镜可以做到手术创伤小（单孔）、术后恢复快及胸膜固定直观确切等优点。所以胸腔镜下滑石粉胸膜固定可以被考虑应用于胸腹瘘的治疗。滑石粉被认为是最有效和最便宜的胸膜固定硬化剂，它的作用机制，传统观点认为其通过诱发炎症反应，导致肉芽肿形成和纤维化，从而使胸膜粘连固定，但近10余年的研究结果表明其作用机制是多方面的。除上述机制外，还包括诱导转化生长因子、血管内皮生长因子引起的非炎症性渗出及对金属蛋白酶的抑制等3种机制共同作用，使胸膜粘连固定[11-13]。但是，在临床工作中，通常避免年轻患者行滑石粉胸膜固定，因为考虑其远期致癌性。事实上，滑石粉是一种白色柔软的疏水性物质，其本身并无害，但其矿源中会有不定量的石棉伴生矿，生产过程中就会有石棉混入，而石棉被认为是强致癌物质，这就造成滑石粉致癌的印象。其实医用滑石粉一般为去石棉滑石粉[12]，并不具有远期致癌性。但使用最广泛、疗效最确切的滑石粉同时也最容易出现胸痛、发热、肺水肿及急性呼吸衰竭等并发症，极少数严重者可导致死亡。本文出现3例胸痛患者，但经止痛治疗均缓解，且无其余并发症发生。

本文选择的胸腔镜下滑石粉固定手术效果确切，所有5例病例均取得了良好的手术效果，术后1个月起再次行腹膜透析，均未见大量胸腔积液，且长期随访，未见胸腹瘘发生。

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