眼角膜及眼结膜甲胺烧伤19例急诊治疗分析

吴敏娟，余陈翱

甲胺是重要的有机化工原料之一，广泛应用于医药、农药、橡胶、表面活性剂、饲料添加剂和炸药等领域，对眼部具有强烈刺激性和腐蚀性。如在生产过程中发生泄漏可致甲胺急性中毒，中毒者主要表现为眼角膜及眼结膜刺激症状，轻者表现为眼部畏光、流泪、疼痛、视力模糊及充血水肿，重者角膜浑浊、虹膜结构不清，甚至发生角膜坏死。中毒者如果不能得到及时有效的处理，可出现视力下降和失明，严重者也可出现肺水肿导致死亡。发生甲胺泄露是公共卫生事件，会给人民群众造成巨大的危害，因此，甲胺中毒的急诊处置是一项非常重要的急诊应急手段。本文回顾性分析浙江省江山市人民医院在2017年8月收治的眼角膜结膜甲胺烧伤患者19例，总结治疗经验，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组均为眼角膜及眼结膜被甲胺烧伤患者，其中男10例，女9例；年龄3～50岁；烧伤分度：轻度15例30只眼，中度3例6只眼，重度1例2只眼。烧伤分度参照《国家职业性化学性眼灼伤诊断标准》[1]进行，（1）轻度灼伤：凡有下例情况之一者：①眼睑皮肤或睑缘充血、水肿和水泡，无后遗症；②结膜充血、出血、水肿；③荧光素染色裂隙灯下观察可见角膜上皮有弥漫性点状或片状脱落、角膜实质浅层水肿混浊，角膜缘无缺血或缺血＜1/4。（2）中度灼伤：除有上述②③两项并有下列情况之一者，①出现结膜坏死，修复期出现睑球粘连；②角膜实质深层水肿混浊，角膜缘缺血1/4～1/2。（3）重度灼伤：凡有下例情况之一者，①眼睑皮肤、肌肉和/或睑板灼伤形成溃疡，修复期出现瘢痕性睑外翻、睑裂闭合不全者；②出现巩膜坏死，角膜全层混浊呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缘缺血＞1/2者。

1.2治疗方法 对于初诊眼部被甲胺烧伤者，由于甲胺属于碱性化学灼伤，尽快而充分的冲洗是减少组织损伤最重要的急救办法。现场予25～30℃蒸馏水（没有条件的清洁水也可以）立即将面部浸入水盆，拉开眼睑，转动眼球，摆动头部，将眼内及面部的碱性物洗掉，浸洗10～15 m in，冲洗液用维生素C针2 g加入0.9%氯化钠注射液250 m l稀释后冲洗（若无条件紧急情况下可予0.9%氯化钠注射液、自来水或其他洁净水）。冲洗时详细检查上下穹隆部有无未完全冲洗到的组织，必要时更换污染的衣物，条件允许情况下可予头部冲洗及沐浴，以免有化学物质残留继续对眼组织产生腐蚀溶解作用，同时可降低眼部温度、减轻灼热感。采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，每次1～2滴，4～6次/d，以促进角膜上皮修复；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1～2滴，每2小时一次，预防感染，润滑眼球，防止睑球粘连。中度以上烧伤者同时应用维生素C稀释液予以2m l结膜囊下注射，1次/d，连用1周；甲强龙针80 mg加入5%葡萄糖溶液250m l中静脉滴注，1次/d，连用1周。如果眼部疼痛明显可口服镇痛剂或眼部滴0.5%地卡因。采用数字疼痛评分法（NRS）评估治疗前后眼部灼痛程度。

1.3结果 治疗24 h后，轻度15例30只眼视力全部恢复正常，无眼部疼痛，无畏光流泪症状；中度3例6只眼视力从入院的0.3～0.5恢复至0.4～0.6，NRS评分由入院的4分降至2分，眼部畏光、流泪症状较入院改善；1例重度眼烧伤患者眼部中央残留白斑，视力无改善，眼部畏光、流泪症状较入院改善，NRS评分由入院的4分降至2分。中度3例患者治疗1周后眼部疼痛、畏光流泪症状消失，视力恢复至0.5～0.8者3例5只眼，残留角膜薄翳者1例1只眼；半年后随访，1例1只眼残留角膜薄翳消失，3例6只眼视力均恢复至0.8～1.2。1例重度眼烧伤患者眼部中央残留白斑，治疗1周后视力恢复至0.1～0.2，NRS评分1分；半年后随访，双眼疼痛、畏光症状消失，视力恢复至0.8～1.0。19例38只眼中，无一例发生角膜穿孔、睑球粘连及眼球萎缩，药物无明显不良反应。

2　讨论

眼角膜及眼结膜被甲胺烧伤时，首先出现的是甲胺和泪水化合发生化学反应，生成碱性物质，同时产生热量，因此眼部甲胺烧伤的特点是既有化学性碱烧伤，又有热力损伤，能很快穿透具有亲脂性的结膜及角膜上皮和内皮，又能穿透具有亲水性的角膜实质并能很快穿透眼组织进入眼内，会引起房水中pH值升高，导致眼内组织破坏，造成极大的破坏[2-3]。冲洗作为减少组织损伤最重要和最有效的办法，现场即可予蒸馏水或清洁自来水立即将面部浸入水盆冲洗。在医院条件下，可将冲洗液用维生素C稀释，冲洗时详细检查上下穹隆部有无未完全冲洗到的组织，以免有化学物质残留继续对眼组织产生腐蚀溶解。

重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液的主要成份为重组牛碱性成纤维细胞生长因子，是一种多功能细胞生长因子，对中胚层的神经外胚层源细胞具有广泛的生物学活性。其具有促进角膜上皮细胞损伤修复，促进角膜基质成纤维细胞增生及胶原合成的作用[4]。盐酸左氧氟沙星是第3代喹诺酮类抗菌药物，是氧氟沙星的左旋光学异构体，为水溶性的氟奎诺酮类抗生素，可抑制细菌细胞的合成，当细菌摄入药物后，DNA螺旋酶受到抑制，导致mRNA和蛋白质的合成不能控制，使细胞不再分裂，从而起到杀菌作用[5-6]。甲强龙是一种中效人工合成的皮质类固醇激素，其通过抗氧化作用对抗自由基的作用，限制了自由基的产生，因此自由基损伤减轻，细胞膜破坏减少，由细胞膜不饱和脂肪酸代谢产生的花生四烯酸、前列腺素及血栓烷素等血管活性物质减少，减轻了炎症反应，维持了正常血流，从而避免了再灌注损伤。因此，通过尽快而充分的眼部冲洗及局部使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和全身应用甲强龙，有助于促进受损的角膜、结膜组织和胶原纤维的修复，减少角膜溃疡和穿孔的发生。

甲胺烧伤多为意外伤害，多为从业者麻痹大意，不按规程操作，缺乏安全意识所致，所以对于这类从业人员，上岗以前必须常规进行培训和教育，在进行操作过程中应戴好防护镜，最好是防毒面具。应该让每个从业人员知道一旦事故发生，首要的就是就地冲洗而不是送往医院。另外医务工作者在救治患者的过程中也应注意自身职业安全防护，给患者急诊处置操作前佩戴好护具，避免患者身上残留甲胺所致的二次损害。通过对本组病例的救治，笔者认为上述治疗方法对眼角膜及结膜甲胺烧伤疗效较好，视力恢复效果佳；对于中、重度眼烧伤患者，应及早进行治疗，以减少严重并发症的发生，降低伤残率。

(2) 原方案中轨行区采用局部应用开式系统，由于《规范》的限制，对于此类防护区高压细水雾灭火系统不再具有可实施性，结合该系统在全国大部分城市的设置情况，可考虑取消。

参考文献：